前颞叶切除术
手术名称
前颞叶切除术
分类
ICD编码
01.5301
概述
前颞叶切除术是治疗颞叶癫痫的一种经典的手术，治疗效果最好。经长期随访观察有2/3的病人效果优良。疗效可达90%以上（图4.9.2-1）。
适应症
前颞叶切除术适用于：
1.单侧颞叶癫痫，表现为精神运动性癫痫或（和）大发作类型的癫痫，抗癫痫药治疗无效。病程达3～4年以上者。
2.多次脑电图检查以及睡眠脑电图和蝶骨电极、鼻咽电极记录确认致痫灶位于一侧颞前叶者。
3.CT或MRI有局限的阳性发现，并与临床表现和脑电图结果相一致者。
禁忌症
慢性、活动性精神病病人，精神发育延缓，人格紊乱的病人为手术禁忌证。两侧颞叶各有独立癫痫灶的病人禁忌做两侧颞叶切除。
术前准备
1.术前1～2天减少或完全停用抗癫痫药。但癫痫发作频繁而严重者可不停用抗癫痫药，术前30min可肌注苯巴比妥钠100mg。
麻醉和体位
一般选用全麻。平卧位，头偏向健侧。床头抬高于心脏水平面以上。
手术步骤
1.做问号切口。颅骨骨孔应钻在颧骨额突之后和颧弓之上（图4.9.2-2）。将蝶骨嵴向深处咬除。并咬除颞骨鳞部的下缘直达颅中窝底，充分暴露外侧裂、额颞区、颞极、颞中部、部分中央区。硬脑膜呈“U”形切开。并附加放射状切口，悬吊缝合硬脑膜于骨窗外骨膜上。
2.肉眼观察颞叶表面有无异常病变，如蛛网膜下腔扩大，蛛网膜囊肿，脑回小等。看清侧裂血管，认出Labbé静脉，识别中央前回、额下回岛盖部。
3.脑皮质电极及深电极描记，寻找和验证致痫灶及其范围。将皮质电极依次置放于额叶下部、颞上回、颞中回和颞下回进行描记（图4.9.2-3），并用数码标明，并记录于图纸上。用深电极描记杏仁核和海马有无棘波放电，于颞极向后沿颞中回3cm和5cm处，各垂直插入3.5cm，前方电极尖端恰位于杏仁核，后方的电极尖端位于海马（图4.9.2-4）。近年来有一种硅胶细条状和“T”形电极将颞中回皮质切开2～3cm，深至侧脑室下角，暴露海马，直接将电极放在海马上（图4.9.2-5），以探测致痫灶是否位于海马。
4.确定切除颞叶的范围，左侧颞叶容许切除颞极后5cm，右侧颞叶容许切除颞极后6cm的前颞叶范围，一般向后切除不得超过Labbé静脉。但目前有人主张切除的范围更小，从颞极沿大脑外侧裂向后4.5cm，不超过中央前沟。沿颅中窝底向后通常为5cm。若为非主侧半球可各向后延长0.5cm，以扩大切除范围（图4.9.2-6），避免术后失语和偏盲。
5.切除颞叶时一般是先将大脑外侧裂的蛛网膜切开，将额叶与颞叶分开，向前至蝶骨嵴，向下至颅中窝底，向后至钩回前端。分开时可见大脑中动脉，需加保护，该动脉的第1段和第2段分出3～4支供应颞叶，应电凝切断。然后，在Labbé静脉之前，即从颞尖沿颞中回向后6cm，优势半球为4.5cm的平面，从颞下缘向上横断切开颞叶皮质至颞中回时斜向前约45°（图4.9.2-7）。切断颞叶的上、中、下3回。用两脑压板牵开脑，直向内切开颞叶白质，进入侧脑室下角。此时可见脉络丛，并有脑脊液涌出。继续切开梭状回达侧副沟为止。分开颞叶岛盖显露岛叶，它形如一圆锥形小丘，其顶指向前下方构成岛阈（图4.9.2-8）。
将颞叶向外侧牵开，充分暴露下角内闪光发白的海马脚，用双极电凝切开脑组织达脑室壁，直达下角尖为止（图4.9.2-9）。
下角尖的内上方为圆形的杏仁核，经杏仁核中央将其切开分成基底外侧部和与钩回紧邻的皮质内侧部（图4.9.2-10），此时已达颅中窝底。并向后牵开下角，显露脉络丛，此时勿压迫，因脉络丛附着在脑干和视束上。沿脉络丛外侧从后向前切开海马，暴露出海马旁回的上表面，在海马和海马旁回的后部，于冠状方位将海马脚尖端之后3.0～3.5cm的海马横切断。提起海马旁回横切直达小脑幕缘为止，移除前颞叶及其海马、海马旁回、钩回，外侧部的杏仁核。此时应注意保护内侧软脑膜完整，勿损脑底池内的结构。供应海马旁回及钩回的前1/3的脉络膜前动脉外侧支应电凝切断，数支阿蒙角（Ammon′s angle）动脉可电凝切断。
6.术毕应再行ECoG描记，如仍有异常放电，应再切除之，但岛叶和外侧裂上方皮质及颞横回不必切除。术野彻底止血，用生理盐水反复冲洗，严密缝合硬脑膜，空腔内注满生理盐水。复位肌肉骨瓣，分两层缝合头皮。硬脑膜外放引流管引流24h。
7.前内侧颞叶切除术 除了上述标准的颞叶切除术外，尚有前内侧颞叶切除术（Anteriomedial temporal lobectomy）。这是Spencer提出的，根据致痫灶大多位于颞叶内侧结构，根治性切除内侧颞叶结构可控制85%病人的癫痫发作，而没有神经心理或神经功能障碍。前内侧颞叶切除包括大部分海马结构，颞叶外侧皮质仅切除颞尖向后约3.5cm的颞极部位。Spencer指出，此术式有两个优点：①因为不需进行ECoG及语言功能定位检查，故不需在局麻下进行手术；②是惟一能保留视野不受损的手术方式。现将该手术的步骤简要叙述如下：
首先从颞尖沿颞中回向后扩延至3～3.5cm处，继而向下弯曲，横过颞中回和颞下回，然后终止在枕颞回，直至切除该回的大部分（图4.9.2-11）。切除时先将颞上回上方的蛛网膜切开，但不影响颞上回，向深处切开3cm，到达颞角旁。切除呈楔形的颞叶组织，约3cm3大（图4.9.2-12）。
颞叶内底面的后切除缘位于上丘水平面（图4.9.2-13），并尽可能切除杏仁核、海马。
8.南京军区总医院的经验 南京军区总医院多年积累100余例前颞叶切除术的经验，认为在手术技巧方面只要能注意以下几点，即可顺利完成操作，减少损伤。①寻找侧脑室颞角：首先要确定颞叶切除的后切除线，一般是在标准的颞叶切除时于优势半球颞极向后不超过5cm处，经颞中回垂直向深处切开皮质及白质，约3～4cm进入侧脑室颞角，此时有脑脊液流出，可见脑室壁发白的室管膜，或可见到脉络丛。但有时因颞角狭小，脑脊液流出不明显时，其深度应控制适当，脉络丛可助定位。②切除颞叶新皮质：在后切除线上，从后向前切除颞上回皮质及白质，直至颞极为止，视颞上回皮质保留多少，还可用吸引器补充切除之，直至保留颞上回的软脑膜和蛛网膜。继而在后切口线上向下（外侧）直至颅底直达侧副沟切除外侧的颞叶皮质（图4.9.2-14）。③切除颞叶内侧底部结构（海马、杏仁核及海马旁回、钩回）：在切除外侧颞叶后，良好的解剖暴露，能使杏仁核、海马结构显露术野之中。根据所需切除杏仁核的大部、海马前端及海马旁回和钩回（图4.9.2-15）。
术中注意要点
1.手术自始至终止血是相当重要的，否则将使脑表面和其深部的正常结构标志辨别不清。
2.分离外侧裂时勿伤及侧裂中的血管。
3.处理颞叶内侧结构时保护好内侧的软脑膜，勿损伤脉络膜前动脉的主干，否则会引起对侧偏瘫。勿损伤大脑后动脉（P2），否则会引起对侧偏瘫及偏盲。勿损伤动眼及滑车神经。
4.优势半球颞叶通常保留部分颞上回而不切除，以免主侧听觉皮质受损。
术后处理
术后当日禁食，次日可进流质或半流饮食。静脉补液量限制在1500ml内。预防应用抗生素，术后给地塞米松，定时腰椎穿刺放出血性脑脊液。术后3～4天可肌注地西泮和苯巴比妥钠，进食后恢复口服抗癫痫药，剂量同术前，持续2～3年。定期复查脑电图，如无癫痫发作，脑电图又无痫波活动，可将抗癫痫药减量直至停药，如减药后又有癫痫发作，应立即恢复原有剂量。
并发症
前颞叶切除术的死亡率＜0.5%，永久性偏瘫占2.4%，暂时性偏瘫占4.2%，同向偏盲占8.3%。可并发无菌性脑膜炎、硬脑膜下血肿、记忆力减退和精神症状。
