单纯乳房切除术
手术名称
单纯乳房切除术
单纯乳房切除术的别名
全乳房切除术
分类
ICD编码
85.4601
乳房相关解剖
乳房由腺体、脂肪和纤维组织构成。乳腺由表皮衍生而来，位于网状筋膜组织中。乳头是表皮的棘状突层的局部增生。乳腺的生理活动受垂体前叶激素、肾上腺皮质激素和性激素等多种激素所制约，并产生相应组织结构上的变化。成年女性乳房位于浅筋膜所构成的囊内，上下位居4～5个肋间，上界一般在第2肋水平。两侧外界达腋中线。腺体的外上部向腋窝突出为乳腺尾叶。
乳腺的中心为乳头，周围为环状乳晕。乳房的包囊是胸浅筋膜，它向乳房深部延伸，将乳腺分隔成约20个呈放射状排列的乳腺小叶，小叶间为蜂窝样脂肪组织。每个乳腺小叶均有相应的输乳管，开口于乳头。近乳头部位的乳管扩大称为输乳管窦（图1.2.2-0-1）。每个输乳管的周围有纤维束（Cooper）韧带与皮肤以及胸大肌筋膜相连（图1.2.2-0-2）。
乳房的淋巴管非常丰富，主要的回流途径是腋窝淋巴结和内乳淋巴结。
腋窝淋巴结可分为外、前、后、内和中央5群。外侧群在腋动、静脉周围；前群位于前锯肌浅面、胸小肌下缘和胸外侧动脉，乳腺癌转移首先侵及这群淋巴结；后群位于腋窝后侧壁，沿肩胛下血管分布；中央群在腋窝基底中央，腋筋膜深面的疏松脂肪结缔组织内，各群淋巴结在此汇合；内侧群位于胸小肌上方的深面，其输出管集合为锁骨下干与颈外侧淋巴结相通，锁骨下淋巴干，左侧注入胸导管，右侧注入右淋巴导管（图1.2.2-0-3）。
胸骨旁淋巴结沿胸廓内血管排列，乳腺内侧部和胸前壁的浅组和深组淋巴管汇入此组淋巴结，继而经肋间淋巴管汇入纵隔或锁骨上淋巴结（图1.2.2-0-4）。
乳房下内侧的淋巴管，穿过腹前壁上方，在膈下间隙汇入肝淋巴管。乳房深面的淋巴管穿过胸肌注入锁骨下淋巴结。乳房浅层的淋巴管与皮肤淋巴管有广泛联系。癌肿由此可转移至对侧乳房和腋窝（图1.2.2-0-4）。
乳房的血液供应主要来自胸外侧动脉、胸廓内动脉的肋间穿支和肋间动脉的外侧支。
乳房的浅静脉即皮下静脉，深静脉与同名动脉伴行，汇入胸廓内静脉、腋静脉、奇静脉或半奇静脉，最终流入肺血管网。
乳房的神经支配主要是第2～6肋间神经外侧皮支及前支以及锁骨上神经及胸前神经。
适应症
单纯乳房切除术适用于：
2.慢性囊性乳腺病，病变广泛，怀疑有癌前期病变者，有相对的病侧乳腺全切除的指征。
3.乳腺结核，因慢性炎症有广泛瘢痕、窦道，病变破坏大部分乳腺组织，经长期抗痨或非手术治疗不愈者。
4.乳房肉瘤、晚期乳腺癌作为姑息性手术者。
6.男性乳腺增生，一侧乳房明显大于对侧非手术治疗无效者。
术前准备
手术野准备的范围是同侧胸前和锁骨上区和腋窝。剃尽腋毛。
麻醉和体位
乳房较小的病人或体弱、年老者可在肋间神经阻滞基础上辅以局麻。
手术步骤
1.上肢外展90°，根据乳房大小设计切口。胸部宽，乳房丰满者可在第2～6肋间做纵向梭形切口。胸部瘦窄的病人，可酌情做横式梭形切口，如系原位癌或早期癌症，切缘应距肿瘤5cm（图1.2.2-1）。
2.切开皮层和皮下组织，在脂肪层锐性解剖分离两侧皮瓣，内至胸骨缘，外至胸大肌外侧缘。注意腋前部的副乳腺应包括在切除范围之内（图1.2.2-2）。
3.沿胸大肌筋膜表面分离乳腺组织，可酌情自内上方至外下方腋前线处，将乳腺组织切除（图1.2.2-3）。
4.遇胸壁的血管穿支需仔细止血。肋间、胸廓内动脉应缝扎止血，渗血多的创面用湿热纱布覆盖有利于止血。若切口中部缝合张力较大，可适做潜行分离（图1.2.2-4）。
5.乳房组织切除后，清洗创口，清除残留的血凝块、脱落的脂肪和结缔组织，在切口最低位或切口外侧方戳孔置入有侧孔的引流管或橡皮卷，妥善固定在皮肤上或用安全针固定于引流物上以免脱位。大的残腔内宜用负压引流管，引流效果更好（图1.2.2-5）。
6.按层缝合皮下组织和皮肤，如病人属瘢痕体质，其切口可略呈Z形，愈合情况较好。切口用纱布垫适当加压包扎。24～48h后取出引流管。
术后处理
单纯乳房切除术术后做如下处理：
2.术后2～3d拔除引流物，加压包扎3～5d。
3.术后7d拆线。
4.如为癌肿，术后应考虑全身化疗或局部放射治疗。
并发症
1.切口皮瓣坏死是常见的并发症之一。常因切除的皮肤过多，缝合时皮缘有张力，或缝合不正确地使皮瓣边缘成角，局部血循环障碍，影响切口愈合。
2.遇创面大，皮瓣缘难以对合时，应酌情潜行游离皮瓣下的脂肪组织直至切口中部皮肤张力不大为止。切口的缝缘不应过紧，以免线脚处缺血、感染。
3.创口皮下积血或积液，多因创面大，手术中未能彻底止血，在皮瓣下又有来自切断的毛细淋巴管的广泛淋巴渗出液所致。手术中放置的引流管位置不当或创面缝合后未能在创面上适当地加压，也可导致此种并发症。
处理的方法是，术后24h检查创口，有积血者应改善引流。在48h后仍积血、积液，应做局部穿刺，吸净聚储的血清或在局部做切口旁小切口置入硅胶管做负压吸引。少数情况下可经原切口拆除1或2针缝线排出积血、积液后加压包扎。
