卡氏肺孢子虫病
治疗方案
本病如得不到及时治疗，死亡率很高，如及早治疗可有60％—80％生存。戊烷脒是最早用于治疗卡氏肺孢子虫肺炎的药物，它能抑制核苷酸合成DNA和RNA，同时抑制氧化磷酸化过程，作用迅速，疗效较好，副作用主要是对肝、肾功能的损害以及注射局部硬结和脓肿。近年来采用戊烷脒气雾剂吸入治疗效果较好，副作用减少。复方新诺明（TMP—SMZ）是目前首选药物，临床应用最广泛，甲氧胩氨嘧啶和磺胺甲基异恶唑分别作用于虫体的二氢叶酸还原酶和合成酶，双重阻断叶酸合成，感染虫体蛋白质合成而杀虫。不能用TMP—SMZ的患者可用氨苯砜替代。克林霉素和伯氨喹啉联合应用也有较好的疗效。
疾病分类
呼吸内科
疾病概述
卡氏肺孢子虫呈世界性分布，美洲、亚洲、大洋洲及非洲许多国家如德国、澳大利亚、瑞典、芬兰、意大利、法国和美国等均有报道。卡氏肺孢子虫病在中国最早报道是1959年，捷克学者Jimovec（1959）协助协和医院发现2例，以后北京、上海、成都等地亦发现3个病例，遂引起重视。至1997年底见诸于报道的病人已达43例，其中婴儿型7例，全部死亡；儿童或成人型36例，其中死亡12例，病人分布在北京、辽宁、上海、四川、贵州、湖北、台湾等地。台湾省1989年报告1例男性27岁卡氏肺孢子虫占41.6％。国外报道，卡氏肺孢子虫肺炎是艾滋病病人最常见的并发症，其中艾滋病成人患者感染率为59％，儿童患者为81％，是艾滋病病人主要斯文的原因之一。随着免疫抑制剂的广泛应用，器官移植的开展普及，艾滋病在世界的地的蔓延流行，肺孢子虫的机会性感染将成为一个严重的问题。根据流行病学调查和常规尸检，发现约4％的人有该虫存在。人类的带虫状态可持续多年，提示肺孢子虫携带者可能为本病传染源。
疾病描述
卡氏肺孢子虫简称肺孢子虫，由于carinii（1910）首次对寄生于大白鼠组织中的虫体作了基本表述而定名。该虫寄生于人和其他哺乳动物的肺组织内，可引起卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）或称肺孢子虫病，是一种威胁人类健康的机会致病原虫。其分类地位尚未明确，因其有孢子增殖阶段，暂定为孢子虫纲的原虫。1952年捷克学者从患间质浆细胞性肺炎死亡的16例小儿的肺渗出液中都找到该虫，因而确认它是引起这种肺炎的病原体。1981年一例，PCP成为艾滋病患者最常见的机会性感染，并是其致死的主要原因；其次，恶性肿瘤、器官移植术成功后，恶性营养不良、大量的免疫抑制剂、抗肿瘤药物的应用以及放射线照射等造成机体免疫功能低下，易诱发本病，故越来越受到国外重视。
形态：卡氏肺孢子虫生活史中主要有两种型体，即滋养体和包囊。在姬氏染色标本中，滋养体呈多态形，大小为2—5μm，胞质为浅蓝色，胞核1个，呈深紫色。电镜下，滋养体表面有许多微细的管形突起。包囊呈圆形或椭圆形，直径为4—6μm，囊壁较厚，姬氏染色的标本中，囊壁不着色，透明似晕圈状或环状，成熟包囊内含有8个囊内小体，每个小体都呈香蕉形，横直径1.0—1.5μm，个有一个核。囊内小体的胞质为浅蓝色，核为紫红色。
生活史：卡氏肺孢子虫在人和动物肺组织内的发育过程已基本清除，但在宿主体体外的发育阶段尚未完全明了。感染期为成熟包囊，包囊经空气传播而进入肺内。动物实验证实，其在肺泡内发育的阶段有滋养体、囊前期和包囊期三个时期。滋养体从包囊逸出经二分裂、内出新芽和接合生殖等方式进行繁殖。滋养体细胞膜逐渐增厚形成囊壁，进入囊前期；随后囊内核进行分裂，每个核围以一团胞质，开始形成囊内小体。发育成熟的包囊含8个囊内小体，以后脱囊而出形成滋养体。
症状体征
卡氏肺孢子虫肺炎临床表现可分为两种类型： （1）流行型（间质性浆细胞性肺炎）多发生于早产儿及营养不良的虚弱婴儿，年龄在2—6个月之间，通常患儿突然高烧、拒食、干咳、呼吸和脉搏增快，严重时出现呼吸困难和紫绀。X线胸检可见双肺弥漫性浸润灶。病死率达50％。 （2）散发型 发病多与艾滋病、恶性肿瘤、器官移植术后，长期饥饿、恶性营养不良及免疫缺陷等有关。患者包括成人和儿童，大量的免疫抑制剂、抗肿瘤药物的应用以及放射线照射等易诱发本病。临床表现往往不典型，有的患者可出现腹泻或上呼吸道感染等症状，多数患者起病急骤、高烧、偶可闻及少量散在干、湿性罗音。X线显示两肺弥漫性阴影或斑点状阴影，急性期时，血沉快原发病加重。体征与症状的严重程度往往不符少数病人可有淋巴结、肝脾肿大、病程短促、可于发病后4—8天内死亡。
疾病病因
卡氏肺孢子虫为机会性致病原虫，该虫可长期潜伏于宿主体内。健康人感染本虫多数为隐性感染，无症状，当宿主免疫力低下时，处于潜伏状态的卡氏肺孢子虫即进行大量繁殖，并在肺组织内扩散导致间质性浆细胞性肺炎。肺泡腔内具有特征性的病理改变是肺泡间隔的细胞浸润。婴幼儿以浆细胞浸润为主，儿童或成人以淋巴细胞浸润为主，可见巨噬细胞和嗜酸性粒细胞，除非合并细菌感染，中性粒细胞甚少见。肺泡间隔上皮增生，部分脱落，肺泡腔扩大，其内充满泡沫状物质，内含卡氏肺孢子虫的滋养体和包囊等。病程后期，肺泡间质增厚造成肺泡—毛系血管阻滞，血气交换功能尤其是氧的弥散功能严重障碍，肺组织广泛受累。肺孢子虫一般只局限于肺组织内，向肺外扩散较罕见。
病理生理
卡氏肺孢子虫为机会性致病原虫，该虫可长期潜伏于宿主体内。健康人感染本虫多数为隐性感染，无症状，当宿主免疫力低下时，处于潜伏状态的卡氏肺孢子虫即进行大量繁殖，并在肺组织内扩散导致间质性浆细胞性肺炎。肺泡腔内具有特征性的病理改变是肺泡间隔的细胞浸润。婴幼儿以浆细胞浸润为主，儿童或成人以淋巴细胞浸润为主，可见巨噬细胞和嗜酸性粒细胞，除非合并细菌感染，中性粒细胞甚少见。肺泡间隔上皮增生，部分脱落，肺泡腔扩大，其内充满泡沫状物质，内含卡氏肺孢子虫的滋养体和包囊等。病程后期，肺泡间质增厚造成肺泡—毛系血管阻滞，血气交换功能尤其是氧的弥散功能严重障碍，肺组织广泛受累。肺孢子虫一般只局限于肺组织内，向肺外扩散较罕见。
诊断检查
1、病原学诊断查获包囊为确诊依据。收集痰液或支气管分泌物涂片染色后镜检，取材方便但检出率很低，可反复多次检查，若应用支气管冲洗术可提高检出率。经皮穿刺肺活检、支气管镜肺活检开胸肺或检，虽检出率高，但损伤大，因而不常用。常用染色方法有姬姆萨、甲苯胺蓝和四胺银染色法等。近来报道一种快速染色法仅需10余分钟，适用于临床标本快速确定有无肺孢子虫病原的检查。
2、免疫学诊断 由于大多数正常人都曾有过肺孢子虫隐性感染，血清中都有特异性抗体存在，故检测血清抗体的方法一般不用于肺孢子虫病的诊断。IFA、ELISA或CFT（补体结合试验）可试用。
3、X线检查 卡氏肺孢子虫肺炎典型病例的X线表现为两肺先出现混合性肺泡及间质性改变，以网状结节状浸润为主，从肺门向外周扩展，当病情进展时，可见肺野斑片状实变影，其间常杂有广泛性或局灶性肺气肿和小段肺不张，以肺的外围最为明显。有的斑片状实变影很快融合成大片状均匀致密的浸润影响，病变广泛而呈向心性分布，与肺水肿相似，这一X线表现具有诊断特异性。
近年来，DNA探针、rDNA探针和PCR技术等已试用于肺孢子虫病诊断，显示有较高的敏感性和特异性。
预后及预防
本病在婴幼儿集中场所易发生流行。散在病理多见于儿童或成人，本病传播途径尚未完全清楚，但根据人—人接触传播的事实，且包囊具有一定的抗干燥能力，推测传播途径主要通过空气与飞沫呼吸道传播。有3例通过子宫内传播的报告，虫体可能经血液从母体传给胎儿。关于动物宿主在传播卡氏肺孢子中的作用研究不多。虽然卡氏肺孢子广泛存在于家畜和野生动物中，但显示高度宿主特异性。
特别提示
1、对本病患者应隔离，避免交叉感染。
3、对可疑病人，应早期治疗，复方新诺明，有一定的防性效果。
