周围动脉瘤

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治疗方案

腹主动脉瘤不可能自愈,最严重的后果是破裂出血致死,瘤体直径≥4cm 的,发生破裂的比例明显增高,即使瘤体较小者.同样存在急性破裂的可能。因此,腹主动脉瘤原则上应作择期手术.对于手术耐受性不佳者,应积极治疗后为手术创造条件。 动脉瘤直径较小,应定期采用影像诊断技术(如B型超声)检查,有增大趋势时.即需 作出手术治疗的抉择。腹主动脉瘤破裂者.需及时急症手术。手术方法有动脉瘤切除术.动脉瘤旷置术和动脉瘤切开人工正血管移植术,目前以第三种术式最为常用。根据动脉瘤与肾动脉的关系,手术的基本原则如下。

1.肾动脉平面以下的腹主动脉瘤经腹腔或腹膜后途径,显露肾动脉下腹主动脉 及双侧髂动脉,游离瘤体上缘腹主动脉及双侧髂总动脉。全身投以肝素阻断主动脉及双侧髂动;切开动脉瘤壁,迅速缝扎腰动脉.清除瘤腔内血栓及粥样化碎片;根据动脉瘤的形态和范,植入直形或Y形人工血管;完成吻合后,用先前切开的动脉瘤壁将 人工血管包裹缝合。肠系膜下动脉可以缝至人工血管侧壁,或予结扎.应根据左侧结肠 的血供情况而定。远端吻合口如建在髂总动脉分叉平面远侧时,至少应保留一侧髂内 动脉的血流。

2.肾动脉平面以上的腹主动脉瘤需经胸腹腔联合切口,暴露并阻断胸腔主动 脉;与上述手术步骤相同,在植入人工血管后,必须迅速将腹腔动脉、肠系膜上动脉 及肾动脉依次与人工血管完成吻合,尽可能缩短内脏缺血时间,减少缺血引起的损 害。 20世纪90年代初,已研制出带有人工血管的金属支架,利用特制的传递装置经股动脉将其送入动脉瘤腔内,借助球囊导管扩张支架.依靠金属支架的弹性及头端的钩状 附件与动脉壁固定。这一方法被称为腹主动脉瘤腔内支架旁路术,具有创伤小、康复快 的优点,尤其适用于不能耐受手术的高危病人。目前仍是临床试用阶段,尚需积累经验验证远期效果。

疾病分类

普通外科

疾病概述

动脉瘤动脉壁局部薄弱后所形成的永久性异常扩张,由动脉硬化、创伤感染梅毒先天性等因素引起。动脉硬化是最常见和最主要的原因。从病理学观点可分为真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤(夹层血肿)三种类型。真性动脉瘤 是由动脉壁全层呈囊状或梭形扩张而形成;假性动脉瘤是由动脉壁破裂后引起局部血肿,以后由纤维组织包绕而继续与动脉沟通的肿物,创伤性动脉瘤大多属此种类;夹层动脉瘤因动脉壁本身分裂而成,动脉瘤和动脉经过动脉内膜上的裂口而互相交通。动脉瘤的类型:(1)梭状动脉瘤。(2)囊状动脉瘤。(3)离性及外伤性动脉瘤。手术是治疗动脉瘤的唯一有效措施。

疾病描述

动脉瘤是由于动脉壁的病变或损伤,形成局限性膨出,以搏动性肿块为主要症状,可以发生在动脉系统的任何部位。而以肢体主干动脉、腹主动脉和颈动脉较为常见。

症状体征

多数病人仅在体检时或病人自行发觉腹部搏动性肿块。主要临床表现 如下:①腹部搏动性肿块:大多数位于脐旁左侧腹部,同时有髂动脉瘤时,则向同侧髂窝 延伸。搏动具有多向性膨胀感的特点,可伴有震颤及血管杂音。②疼痛:大多数病人仅 有腹部轻度不适或胀痛。当瘤体侵蚀椎体或压迫脊神经根时,出现腰背部疼痛。突然 出现剧烈的腹痛腰背痛,是动脉瘤向腹腔内或腹膜后破裂的象征。③压迫邻近脏器: 压迫十二指肠及近端空,引起消化道症状。输尿管受压后,出现尿路梗阻的临床表 现。少数情况下因胆总管受压而出现阻塞性黄疸。①急性动脉栓塞:瘤腔的血栓脱落, 造成腹主动脉分支的急性栓塞,如肠系膜动脉、肾动脉或下肢动脉栓塞,并引起相应的 急性动脉缺血的临床表现。⑤动脉瘤破裂:动脉瘤破裂必将引起大量出血,后果严重。 按照动脉瘤破裂的方式,可以表现为腹腔内快速大量出血,病人往往在短时间内死于失血性休克;腹膜后巨大血肿,出现腹部或腰背部突然剧痛及失血性休克症状;主动脉-肠瘘,引起消化道反复大量出血,导致失血贫血休克;主动脉—下腔静脉瘘,引起严重的充血性心力衰竭

疾病病因

腹主动脉瘤大多数由动脉粥样硬化所引起,少数起因于创伤、感染。多见于高龄,男性,可以发生在腹主动脉的各个部位。

病理生理

病理改变可以分为三类:①真性动脉瘤:动脉粥样硬化是最常见的原因。由于脂质 在动脉壁沉积,形成粥样斑块及钙质沉着,使动脉壁失去弹性,滋养血管受压,血管壁缺 血。在血流压力冲击下,动脉壁变薄部分逐渐扩张而形成动脉瘤,多数呈梭形。②假性 动脉瘤:起因于损伤。动脉壁损伤破裂后.在软组织内形成搏动性血肿,以后周围被纤 维组织包围而形成瘤壁,多呈囊形。③夹层动脉瘤:动脉中层囊性坏死或退行性变,当 内膜受损及在高压血流冲击下.造成中层逐渐分离形成积血、扩张,动脉腔变为真腔和 假腔的双腔状。动脉瘤可以继发下列病理变化:动脉瘤破裂,造成严重出血; 瘤腔内血栓形成,脱落造成远端动脉栓塞;继发感染,不仅有炎性病理改变,更易促成动 脉瘤壁破裂。通常以肾动脉平面为界分为两类:①肾动脉平面以下的腹主动脉瘤,可以累及一侧或双侧髂动脉。②肾动脉平面以上的腹主动脉瘤,又称胸腹主动脉瘤,可以累及腹腔脏器的供血动脉。

诊断检查

脐周或左上腹部出现膨胀性搏动的肿块,是腹主动脉瘤临床诊断的主要依据。原有腹部搏动性肿块病史,当出现前述症状时,即应考虑腹主动脉瘤合并内 瘘、破裂出血、远端动脉栓塞等诊断。下列检查有助于诊断和鉴别诊断:①超声检查:可以描记瘤体的大小及瘤壁有无粥样斑块及附壁血栓,尤其适用于肾动脉下腹主动咏瘤的检查。②腹主动脉造影或数字减影血管造影(DSA):可以检测腹主动脉瘤的大小、范 围,腹主动脉主要分支是否累及,为确定诊断及决定手术方案提供依据。③CT检查:可以同时现察是否存在夹层动脉,动脉瘤与周围脏器间关系,排除腹腔内其他脏器的疾病。

预后及预防

腹主动脉瘤大多数由动脉粥样硬化所引起,是预防的主要方向。


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