子宫脱垂临床路径（2016年版）

基本信息

《子宫脱垂临床路径（2016年版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。

发布通知

国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知

国卫办医函〔2016〕1315号

各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：

为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委委托中华医学会组织专家制（修）订了一批临床路径；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。

一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合

要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。

二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合

要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，科学测算相关疾病医疗费用，合理控制医疗费用，进一步减轻群众看病就医负担。

三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合

通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。

四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合

要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。

我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。

国家卫生计生委办公厅

2016年12月2日

临床路径全文

子宫脱垂临床路径（2016年版）

一、标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为子宫脱垂，需要住院手术治疗。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

症状：阴道有肿物脱出；

体征：阴道、宫颈、子宫脱出于阴道口外；

辅助检查：超声、盆腔MRI（必要时）。

（三）进入路径标准。

1.第一诊断符合子宫脱垂；

2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。

（四）标准住院日。

≤10天

（五）住院期间的检查项目。

1.必需的检查

（1）血常规、血型；

（2）尿常规；

（4）生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；

（5）凝血功能；

（6）感染性疾病筛查（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；

（7）心电图；

（8）胸部X光片；

（9）超声检查；

（10）宫颈脱落细胞防癌检查；

2.根据患者病情进行的检查项目

超声心动图、肺功能、血气、阴道清洁度检查、冠脉CT等

（六）治疗方案的选择。

根据患者的年龄、生育要求、经济条件等因素选择合适的手术方式。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。

（八）手术日。

1.麻醉方式：麻醉医生制定

2.术中用药：必要时（肾上腺素生理盐水）水垫

3.术中输血：视术中情况定。

4.病理：术中、术后病理检查。

（九）术后恢复。

1.必须复查的项目：血常规、尿常规、凝血功能（必要时）、电解质（必要时）等检查。

2.术后用药：根据情况补液、补充电解质、护胃等治疗。

3.抗生素使用：根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。

（十）出院标准。

1.患者一般情况良好，体温正常，完成复查项目。

2.伤口愈合好。

3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（十一）变异及原因分析。

1.因化验检验异常需要复查，导致术前及术后住院时间延长；

2.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗；

3.因手术并发症需要进一步治疗；

4.术后病理提示为恶性，需要转入相应的路径进行治疗。

二、临床路径执行表单

适用对象：第一诊断为子宫脱垂

行手术治疗

患者姓名 性别年龄门诊号住院号

住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日≤10天

时间	住院第1-3天	住院第1-3天	住院第1-3天
诊 疗 工 作	□ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开检查单 □ 上级医生查房及术前评估 □ 初步确定手术方式和日期	□ 上级医师查房 □ 向患者及家属交代病情、围手术期注意事项	□ 完成术前准备与术前评估 □ 术前讨论，确定手术方案 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 完成术前小结、术前讨论、上级医师查房记录等病历书写 □ 向患者及家属交代病情、围手术期注意事项 □ 签署手术知情同意书（盆底重建并发症特殊告知知情）、自费用品协议书、输血同意书、委托书
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 妇科护理常规 □ 二级护理 □ 自动体位 □ 普通饮食 □ 患者既往用药 临时医嘱： □ 血、尿、便常规 □ 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查 □ 宫颈防癌筛查或巴氏涂片 □ 盆腔超声、胸片、心电图 □ 心、肺功能测定，上腹部超声，盆腔CT或MRI（必要时）	长期医嘱： □ 妇科护理常规 □ 二级护理 □ 自动体位 □ 普通饮食 □ 患者既往用药 □ 肠道准备（必要时） □ 阴道准备 临时医嘱： □ 相关科室会诊	长期医嘱： □ 妇科护理常规 □ 二级护理 □ 自动体位 □ 普通／流质饮食 □ 患者既往用药 □ 阴道准备 临时医嘱： □ 术前医嘱：常规准备明日在全麻下…手术。 □ 手术野皮肤准备 □ 备血 □ 术前禁食水 □ 阴道准备 □ 肠道准备 □ 抗菌药物 □ 导尿包 □ 其他特殊医嘱
护理工作	□ 入院宣教 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估	□ 生命体征检测	□ 术前宣教、备皮等术前准备 □ 通知患者晚24时后禁食水
变异	□无 □有，原因：	□无 □有，原因：	□无 □有，原因：
护士 签名
医师 签名

时间	住院第5天 （手术后第1天）
诊 疗 工 作	□ 酌情追加灌肠 □ 酌情补液	□ 手术标本常规送石蜡组织病理学检查，必要时送冰冻病理 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程记录 □ 上级医师查房 □ 向患者及家属交代病情及术后注意事项	□ 上级医师查房 □ 观察病情变化 □ 完成病历书写 □ 注意阴道／腹腔引流量 □ 注意观察体温、血压等
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 妇科术后护理常规 □ 一级护理 □ 禁饮食 临时医嘱： □ 酌情补液 □ 抗菌药物	长期医嘱： □ 妇科术后护理常规 □ 一级护理 □ 保留阴道／腹腔引流管，记引流量（酌情） □ 留置导尿，记尿量 □ 禁饮食 □ 抗菌药物 临时医嘱： □ 心电监护、吸氧（必要时） □ 补液，维持水电平衡 □ 酌情使用止吐、止痛药物 □ 必要时复查血常规、电解质、凝血功能等 □ 其他特殊医嘱	长期医嘱： □ 妇科术后护理常规 □ 一级护理 □ 流质／半流质饮食 □ 抗菌药物 □ 可停留置导尿管 临时医嘱： □ 换药（必要时） □ 酌情使用止吐、止痛药物 □ 必要时补液、维持水电解质平衡 □ 必要时复查血常规、电解质、凝血功能等 □ 其他特殊医嘱
护理工作	□ 术前抗菌药物准备	□ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理	□ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 指导术后患者功能锻炼
变异	□无 □有，原因：	□无 □有，原因：	□无 □有，原因：
护士 签名
医师 签名

时间	住院第 6-10_天 （术后第2-6天）	住院第_6-10天 （术后第2-6天）	住院第_6-10_天 （术后第2-6天）
诊 疗 工 作	□ 上级医师查房 □ 完成病历书写 □ 拔除阴道／腹腔引流管（酌情） □ 拔除导尿管	□ 上级医师查房 □ 完成病历书写	□ 上级医师查房 □ 完成病历书写
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 妇科术后护理常规 □ 二级护理 □ 术后饮食 □ 停腹腔引流记量 □ 停尿管接袋记量 临时医嘱： □ 换药（必要时） □ 复查血常规、尿常规	长期医嘱： □ 妇科术后护理常规 □ 二级护理 □ 术后饮食 临时医嘱：	长期医嘱： □ 妇科术后护理常规 □ 二级护理 □ 术后饮食 临时医嘱：
护理工作	□ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 指导术后患者功能锻炼	□ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 指导术后患者功能锻炼	□ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 指导术后患者功能锻炼
变异	□无 □有，原因：	□无 □有，原因：	□无 □有，原因：
护士 签名
医师 签名

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