小儿肝炎
小儿病毒性肝炎是常见病、多发病。在我国,小儿乙型肝炎占数,其中巨细胞病毒、EB病毒、柯萨奇病毒引起的肝炎在小儿肝炎中有一定比例。
虽然些引起肝炎的病毒不同,但临床表现很相似。那么,家长怎样才能判断孩子是否得了肝炎呢?
综合治疗
新生儿肝炎综合征是指发生于新生儿期的以结合胆红素增高性黄疸,大便呈白陶土色,伴肝、脾大,以及肝功能损害为主要表现的临床综合征。主要病因有(1)各种病毒:巨细胞病毒、各种肝炎病毒等;(2)胆汁淤积或肝内、外胆道闭锁;(3)代谢缺陷病:如半乳糖血症,α1-抗胰蛋白梅缺乏症等。本病多由母亲妊娠时宫内感染风疹病毒、巨细胞病毒、单纯皰疹病毒、弓形体等引起,由母亲直接传播给胎儿,母亲可不发病。母亲患乙型肝炎及有宫内感染史者,新生儿发病率高。本病预防关键是母孕期避免各种疾病感染及患肝炎,可使本病发病率下降。本病治疗疗效未令人满意,部分病人有向慢性肝炎、肝硬化发展的趋向,故及应早诊断、治疗。
临床表现:
1.生理性黄疸退后又现,或一直持续不退。
2.起病缓慢、吐奶、厌食、体重不增、腹胀,大便色泽变淡黄,重者可变灰白色,尿色深黄。
3.肝脾肿大,呈中度肿大,以肝大为主。
4.常并发维生素A、D缺乏症。
诊断依据:
2.起病慢,生理性黄疸持续不退或退而又现,持续性加深。
3.可有吐奶、厌食、腹胀、体重不增,大便淡黄色,严重时呈灰白色,小便深黄。
4.肝脾肿大,以肝大为主。多为中等度大。
6.血清间接和直接胆红素增高,以直接胆红素增高为主,γ-穀山转氨梅可增高。
7.尿胆元、尿胆红素阳性。
8.HBsAg可为阳性。
治疗原则:
1.病因治疗。
3.预防和及时控制感染。
4.激素:强的松短期应用,症状好转后逐步减量停药。
6.利胆。
7.中医疗法。
用药原则:
2.重型病例除上述治疗外可静脉使用护肝药,静滴肌甘、肝太乐、辅梅A等支援疗法,静脉输液,黄疸严重者加用中药利胆。
辅助检查:
1.新生儿肝炎综合征检查专案以检查框限“A”为主。
2.病因不明者检查专案可包括检查框限“A、B”。
3.要与胆道闭锁、肝糖元累积病等鉴别,检查专案可包括检查框限“A、B、C”。
疗效评价:
1.治愈(1)一般情况、食欲及精神良好,黄疸完全消退,体重增加。(2)肝、脾增大者,回缩到正常或接近正常范围。(3)肝功能检查全部恢复正常。
2.好转(1)一般情况好转,食欲增进,黄疸未完全消退,肝脾较前缩小,但未恢复到正常范围。(2)肝功能检查有好转,部分恢复正常。
3.未愈(1)一般情况未好转,黄疸未消退,肝脾无缩小。(2)肝功能检查无好转或有进展趋势。
诊断鉴别
胆道闭锁与新生儿肝炎二者早期临床表现及体征相近,皆表现有黄疸、肝肿大,故两者鉴别比较困难。但是二者有两种截然不同的临床病变发展过程,并有截然不同的治疗方法:前者只能通过早期外科手术,方有可能获得胆汁引流,可望获得生存希望;而后者则通过内科药物治疗多能获得治愈。因此,临床上对胆道闭锁早期诊断并与新生儿肝炎作出鉴别,尤为重要。临床上,需结合病史、查体、实验室及影像学等资料进行综合分析,方可作出正确判断。
病史及体征
2、黄疸在肝炎时一般较轻,并有波动性改变,或药物治疗有明显减轻的情况;而胆道闭锁黄疽呈持续性加重,白陶土色粪便。
3、肝炎时肝肿大较胆道闭锁为轻,一般很少超过右季肋下4cm;胆道闭锁肝肿大明显,质硬边钝,常伴有脾肿大。
实验室检查
a.血清胆红素动态检测:肝炎随治疗病情发展血清胆红素浓度曲线逐渐下降,而胆道闭锁随病情发展血清胆红素浓度曲线则呈持续性升高。但当重型淤胆性肝炎时亦可表现血清胆红素浓度曲线持续上升,此时鉴别有困难。
b.低密度血浆脂蛋白-X(Lp-X)测定:在胆道闭锁时,胆汁在肝内淤滞,血清Lp-X则明显升高;新生儿肝炎早期呈阴性。倘若生后1.5个月以上Lp-X仍呈阴性,可排除胆道闭锁的可能。
c.胆酸定量测定:胆道闭锁早期较新生儿肝炎血清中胆酸明显增高,动态检测更有鉴别诊断意义。
d.检测十二指肠引流液中的胆红素量。
影像学检查及其他
a.B超:首选的无创伤检查,并可重复动态检测观察。在新生儿肝炎时其肝内外胆管呈正常管腔大小开放图像。在胆道闭锁时肝外胆道不能探出或呈线形条索状。胆囊不显影或呈痕迹瘪小胆囊影像,肝常常增大并伴有脾肿大。
b.99mTC-IDA:闪烁法排泄试验。在胆道闭锁早期,肝细胞功能尚接近正常,注射放射性药物后,连续动态观察5分钟后可见肝脏显影,但以后见不到胆管显影,24小时内皆无排人肠管的影像。而新生儿肝炎虽然肝细胞功能较差,但胆管开放,因而可见肠管内显示放射性药物。
c.MRCP(磁共振胆管系统水成像):其分辨率很高,对肝内胆管及其B比邻关系的成像有助于胆道闭锁与新生儿肝炎的鉴别。
d.腹腔镜检查:腹腔镜可观察肝脏大小、形态、颜色。若胆囊呈痕迹外观或呈苍白瘪小,多确诊为胆道闭锁。
e.肝穿刺病理组织学检查:对胆道闭锁的早期鉴别诊断有一定意义。新生儿肝炎时,以肝实质细胞病变为主,肝小叶结构排列不整,肝细胞坏死,巨细胞性变和门脉炎症;胆道闭锁则表现胆小管明显增生和胆汁栓塞,以门脉区域纤维化为主。
饮食调理
儿童病毒性肝炎,以甲型居多,乙型次之,丙肝与混合感染也有所见。由于儿童的脾胃功能、物质代谢功能均较弱,免疫功能尚不完善,因此明代《幼科发挥》中提到:“小儿脾常不足,尤不可不调理也。调理之法,不专在医,惟调乳母,节饮食、慎医药,使脾胃无伤,则根本常固也。”对患病毒性肝炎的儿童,原则上可参考成人的饮食调养方,根据年龄和病情,酌减食物和药物用量。
但某些肝病儿童,尽管肝功能已正常,或者仅为乙肝病毒阳性携带者,但仍长期食欲不振、面色萎黄、体重不增反降,可以酌情选用以下饮食调养方:
绿豆粳米粥绿豆、粳米各25克,葡萄糖1匙。将绿豆、粳米洗净,一同下锅,加水2碗,大火煮沸,改用小火煮至豆烂粥稠时,加葡萄糖1匙,即可食用。每天早晚各服1次。有补脾和胃,清热解毒,保肝的功效。适宜于小儿肝炎恢复期治疗。
栀蛋肉鸡骨草汤鸡蛋1-2个,瘦猪肉25克,鸡骨草、山栀根各15克。将鸡蛋、猪肉、鸡骨草、山栀根分别洗净,同入锅加水2碗,煮至七八成熟时,拍碎蛋壳(但不能将整个鸡蛋拍碎),继续加热煨之。煎汤剩1碗时,滤掉药渣,留汁及蛋、肉。吃肉、蛋,喝汤。每日1剂,分2次服食。连续5-7日为1个疗程。有补虚安神,凉血解毒,利湿热,退黄疸的功效。适宜于小儿肝炎长期未愈,尿少色黄,双眼多血丝。
马兰头菜粥鲜嫩马兰头菜15克,粳米50克,调味品少许。粳米洗净,放入砂锅,加水2碗,加热煮至米烂粥稠时,加入洗净切碎的马兰头菜及少量的调味品,再煮熟即可。趁热吃粥,每日早晚各吃一次,连服数日。有清热解毒、清肝降火、补脾和胃的功效。适宜于小儿肝炎恢复期,口渴舌红、食欲不振等症状者。