心尖-主动脉转流术
手术名称
心尖-主动脉转流术
分类
ICD编码
35.9301
概述
心尖-主动脉转流术这个概念虽早就被提出，到1962年Templeton方首次应用于临床，治疗5例严重主动脉瓣狭窄病例，2例长期存活。到1975年以后这一技术才有进一步发展。心尖-主动脉转流术的带瓣管道一般由3部分组成，即人造血管、硬质心尖插管和机械瓣或生物瓣膜。
适应症
心尖-主动脉转流术适用于严重而复杂的左室流出道阻塞，包括重症主动脉瓣下隧道型狭窄特别合并复杂的瓣环和（或）瓣上狭窄。
术前准备
除按一般心脏直视手术常规准备外，术前应做二维超声心动图和彩色多普勒检查，了解主动脉瓣病理解剖，瓣环和左室大小，以及是否合并主动脉瓣关闭不全及其程度，以便选择适当手术方式。对危重婴幼儿在手术前应注意监测循环、呼吸和代谢状况。有心功能不全表现时，应予强心利尿治疗，必要时给予正性肌力药物，病情危重的新生儿需要急诊处理。诊断一旦确立，应首先开始经中心静脉给予前列腺素E1，保持动脉导管开放，恢复经导管的右向左分流，可减轻肺动脉高压和维持体循环灌注，使其从体循环低灌流和酸中毒状态下得到缓解。这些婴儿常需做气管插管和机械通气，适当应用血管活性药物如多巴胺等，有助于改善呼吸循环功能。
从心尖分流入主动脉的部位通常有4处可供选择，这4处分别为升主动脉、降主动脉，腹腔动脉上腹主动脉和肾动脉下腹主动脉（图6.12.4.2-1）。除心尖-降主动脉转流时需采用左侧后外标准开胸切口外，余均采用胸部正中切口，并可延伸至上腹部。
麻醉和体位
中度狭窄病例可按一般心脏直视手术处理，全麻气管插管，人工通气维持呼吸，手术采取仰卧位。对严重狭窄病例切勿应用血管扩张剂，注意防止低血压和影响冠状动脉灌注流量。
手术步骤
1.心尖-升主动脉转流术
（1）将左室尖部垫高，于左室尖距左前降支1～2cm处先用尖刀做一“十”字切口，经此切口送入特制的圆筒形心尖钻孔刀，在心尖部切除心肌组织一块（图6.12.4.2-2）。
（2）应用2-0双针带垫片缝线沿心尖切口缘做一圈间断褥式缝合10～12根，自心外膜贯穿心肌缝到心内膜，然后分别穿过心尖插管缝合环，将插管送入心尖切口，结扎预置好的褥式缝线，将心尖插管缝合固定于心尖切口上（图6.12.4.2-3A、B）。
（3）将心尖放进心包腔，调整好连接于心尖插管远端的带瓣导管方向，远端转向左前上方（图6.12.4.2-1A），其长度直达升主动脉前壁，管道远端剪成斜口，与升主动脉切口用连续缝合作端-侧吻合（图6.12.4.2-3C）。
（4）排除心腔和人造血管内积气，开放冠状循环，诱导心脏复搏。升主动脉吻合口可在心脏复搏后进行。
（5）开放心尖-主动脉转流通道后，于左外侧纵形切开心包，以便带瓣管道可经心包切口向左胸伸展，防止关胸时管道扭曲和受压。
2.心尖-腹主动脉转流术
（1）将胸部正中切口向上腹部延伸至脐上，切开腹白线进入腹膜腔，切断肝三角韧带，将肝左叶牵向右上方，即显露腹腔动脉上方的腹主动脉。
（2）应用无创侧壁钳部分钳夹腹主动脉前壁，在腹主动脉前壁上做纵切口，将带瓣管道剪裁成斜口，应用4-0无创缝线和连续缝合法进行端-侧吻合。这一步骤可在建立体外循环前利用无创血管钳部分钳夹腹主动脉下完成吻合，以缩短心肺转流时间（图6.12.4.2-4A）。
（3）做心尖部插管时应在体外循环下进行，步骤同前所述。
（4）心尖插管结扎固定后，开放升主动脉阻闭钳，诱导心脏复搏，待心尖插管充盈后，调整好插管远端人造血管方向。
（5）于左室心尖下方做一个心包造口，并在相邻部位的膈肌上做一圆形切口，将与心尖插管相连的人造血管段经膈肌切口引入腹腔，用4-0无创缝线与带瓣管道近端，做端-端吻合（图6.12.4.2-4B）。
应用针头插入瓣膜近端和远端，分别排除左心室和管道内积气，然后开放心尖-腹主动脉分流。循环稳定后，逐渐停止体外循环，彻底止血，并按常规分别闭合胸腹部切口。
1983年国内首先将心尖-主动脉转流术应用于临床，治疗1例10岁病例，诊断为先天性严重主动脉瓣下管形狭窄，同时应用涤纶补片修补室间隔缺损，术后左室-主动脉压力阶差立即下降到正常水平，顺利康复，术后已随访8年，近期与远期疗效满意（图6.12.4.2-5）。
术中注意要点
1.心尖分流入主动脉的不同部位各有其优缺点，与升主动脉或降主动脉转流时优点是不需开腹，操作相对较方便。其缺点是与升主动脉吻合时，心尖必须选用成角插管才能防止管道扭曲。
2.升主动脉发育不全或管壁有钙化，可将前正中切口向腹部延伸。关于与腹主动脉的吻合，一般选用腹腔动脉上的腹主动脉，带瓣管道行径短，弯度小，再换瓣膜时不必开胸。术者可根据病变情况和习惯加以选用。
