扩创术
目录
手术名称
扩创术
扩创术的别名
清创术
分类
骨科/火器伤的处理
ICD编码
96.5901
概述
扩创术是对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、切除失去生机的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复。
开放性伤口一般分为清洁、污染和感染3类。严格地讲，清洁伤口是很少的；意外创伤的伤口难免有程度不同的污染；如污染严重，细菌量多且毒力强，8小时后即可变为感染伤口。头面部伤口局部血运良好，伤后12小时仍可按污染伤口行扩创术。
扩创术是一种外科基本手术操作。伤口初期处理的好坏，对伤口愈合、受伤部位组织的功能和形态的恢复起决定性作用，应予以重视。
火器伤初期外科处理主要是扩创术，扩创术是战伤救治的一项基本治疗原则，是火器伤处理中防止感染、修复组织的基本步骤，十分重要。由于高速投射物损伤，伤道内有许多坏死组织、血块、异物及细菌，这些物质的存在将严重的影响伤口愈合及组织修复。只有尽早清创，才能给后续治疗创造条件。
扩创术的适应证
8小时以内的开放性伤口应行扩创术，8小时以上而无明显感染的伤口，如伤员一般情况好，亦应行扩创术。如伤口已有明显感染，则不作清创，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。
扩创术适用于：
1.所有的火器伤口均是污染的，应尽早在6～8h内行彻底的初期外科处理。
2.危及伤员生命的内脏伤已经处理，休克及水电解质紊乱已纠正，全身情况稳定，能耐受手术。
禁忌症
1.四肢火器伤、创面大而深，伤员合并有严重的休克和水与电解质紊乱，全身情况不稳定。
2.疑有火器伤所致的肢体主要血管损伤，血源缺乏，技术条件受限时。
3.有或疑有内脏伤的火器伤。
4.出口很小的软组织贯通伤，或浅而小的切线伤。
5.已发生感染的火器伤，不宜行过多的清创操作，应充分引流，以免感染扩散。
术前准备
1.清创前须对伤员进行全面进行，排除重要内脏伤，确定是否合并有血管及神经、骨骼伤。如有休克，应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。
2.如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄x线片协助诊断。
3.纠正休克和水电解质紊乱，改善伤员全身情况。根据手术大小和术中出血的可能，适当备血。
4.应用止痛和术前镇痛药物。
5.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时，手中术毕分别用一定量的抗生素。
6.注射破伤风抗毒素轻者用1500u，重者用3000u麻醉。
麻醉和体位
上肢选用臂丛麻醉，下肢选用腰麻或硬膜外麻醉。如果创口小，亦可采用局麻。依损伤部位，采用不同体位。较小较浅的伤口可使用局麻；较大复杂严重的则可选用全麻。
手术步骤
1.皮肤及创口的清洗和消毒
在充气止血带下，用无菌纱布盖住伤口（图3.28.1-1），剃除伤口周围皮肤的毛发，如有油腻，先用汽油或乙醚擦去，再用肥皂水充分清洗，用等渗盐水冲洗干净后擦干。去除覆盖伤口的纱布，用大量等渗盐水冲洗创口，取出肉眼可见的伤道内异物、血块及脱落的组织碎片等。冲洗伤口可用脉冲式（震荡式）冲洗器（图3.28.1-2），冲洗后创伤内细菌数量远较一般方法为低。对面部表浅火药，可用针尖挑出。擦干皮肤，伤口内松松地填入无菌纱布。更换手套和器械后，按无菌常规要求再次消毒皮肤。先要换伤道内的消毒纱布，按常规要求消毒和铺巾、单。
2.扩大创口和扩创术
火器伤伤口，皮肤、皮下组织和筋膜的清创均应扩大创口以显露深部组织。伤口延长的方向，应根据具体情况而定。在四肢伤可沿肢体纵轴方向切开（图3.28.1-3），经过关节的切口应呈S形。清创应由浅及深有次序地进行。所有失去生机的皮下组织和筋膜均应切除。首先将皮肤、皮下组织和筋膜的创缘切除，切除范围一般为0.5～1cm为宜（图3.28.1-4），但在头面、颈部和手部则应尽量细心，以免因皮肤缺损过多造成功能障碍。将深筋膜做菱形切除（图3.28.1-5），或在深筋膜切口中部做横行切开，使成“十”字形，或在筋膜切口两端做横切口，使切口成“工”字形，以预防筋膜间隙综合征的发生。
对深部组织清创时，光源要充分，显露要清楚。应彻底清除创口内坏死组织（图3.28.1-6）、血块及金属异物（图3.28.1-7），清洗创口后应仔细止血。尽量少用粗丝线结扎止血，以免过多的线头存留在伤道内。如是贯通伤，应在入口和出口两处分别进行清创。对较深的盲管伤，有时为引流或清除异物，需从对侧切开。对离开伤道较远的金属异物，如取出有困难，可暂不取出，以免加重伤肢的损伤。
3.肌肉的清创
应将失活的肌肉彻底清除，但有时术中判断肌肉是否失活是困难的，一般可根据其色泽、张力、有无收缩力和是否出血等进行判断，凡遇肌肉组织的色泽有改变，变软，无张力，钳夹不收缩或切开后不出血等情况，都应切除。
4.肌腱的处理
肌腱的连续性未中断，清创时应尽量保护，勿使其断裂，并用皮下组织或周围组织瓣覆盖，勿使其外露。若肌腱完全断裂，不宜行初期缝合或移植，清创时只需修剪其不整齐的部分，将断端利用附近软组织加以包埋，以备后期重建。
5.神经的处理
损伤的神经断端除手部与面部争取行初期吻合外，其他部位的神经均不行初期缝合，应将神经断端用正常的肌肉覆盖，留待后期处理。
6.血管的处理
对影响肢体成活的肱动脉、腘动脉和股动脉等主要动脉的损伤，应在扩创术后行血管的早期吻合术，非主要血管可以结扎，不作处理，主要动脉缺损过多，应采用自体大隐静脉移植修复，修复后，要用附近的软组织将其覆盖，勿使其外露。股骨骨折伴有肢体主要血管损伤时，血管吻合后，应采用骨牵引制动骨折，牵引力不宜过大。
7.骨折的处理
清创后应将骨折复位，采用外固定治疗，不采用内固定，术中所见游离的小骨片可取出，但大的骨片和一切与软组织或骨膜相连的碎骨片，都应尽量保留，防止造成骨缺损。既使有骨缺损，也不宜行植骨术。
8.创口的处理
火器伤一般不作初期缝合，但要将血管、神经、肌腱和骨等重要组织的裸露部分用软组织覆盖，关节囊要缝合，可将皮和皮下组织敞开不缝合，局部无可利用的组织覆盖外露的重要组织时，可仅将皮肤疏松缝合，或采用局部带蒂皮瓣转移覆盖，但必须留置引流条或引流管，达到充分引流。敞开不缝合的创口，创口内先用大块纱布铺在创口底部，然后再松松填入纱布或纱布条，留待二期缝合（图3.28.1-8）。
术中注意事项
1.伤口清洗是扩创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作扩创术。选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉。
2.清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存功能。
3.组织缝合必须避免张力太大，以免造成缺血或坏死。
4.术中应彻底止血，否则手术后易发生血肿，有利于感染形成。切除失去生机的组织时，要避免过多地切除健康组织。如果是贯通伤，不要行来回拉锯状清理伤道，因此法不可能将失活组织及异物清除，反而可引起深部血管和神经的损伤。
5.肌肉清创时不能过多的剪除，否则有可能残留很大很深的死腔，愈合甚慢；清创后伤道要反复应用等渗盐水和过氧化化氢溶化氢溶液冲洗，对个别深达肢体主要血管和神经的损伤，清创后应用邻近正常组织覆盖，预防继发性大出血及神经压迫性损伤。
6.火器伤伤口因未能及时地得到处理，而发生感染时，不宜行彻底扩创术，其主要目的在于切开深筋膜，以解除深部组织的张力，保证引流通畅，以扩大引流为主，清除明显易于取出的异物、血块或坏死组织，不作组织切除。
7.创口内用纱布疏松地充填引流，最好用长条大纱布，不用小纱布，以免在后送过程中，因情况不明而被遗留在创腔深部，造成久治不愈的感染灶。纱布填塞不宜过紧，也不宜使用凡士林油纱布条，以免影响引流。贯通伤入口与出口匀应引流，盲管伤必要时作对口引流。
术后处理
3.注射破伤风抗毒素；如伤口深，污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。
4.依创面情况及时行延期缝合（术后4～7d）或二期缝合（术后8～14d）以及晚二期缝合（术后14d以后），如缝合有困难可采用植皮、皮瓣转移以及吻合血管的游离皮瓣移植修复创面。较小的伤口，并无很大张力，可以不作缝合而用蝶形胶布牵拉，使创缘对合，以利伤口愈合。
5.对广泛软组织缺损者，应用石膏托功能位固定肢体，预防关节屈曲畸形。
6.抬高患肢，以利循环，减轻局部肿胀。注意保持有利于引流的体位。
7.严密观察伤情，注意伤口引流情况，及时检查伤口，如伤口有恶臭要警惕气性坏疽。局部引流不畅或有化脓感染时，应及时扩大伤口，再次清创，去除坏死失活组织。清创后，也可能因止血不彻底，或因血管组织坏死和血栓脱落等原因，会发生继发性出血，如发现应及时处理。
8.抬高伤肢，促使血液回流。
9.注射伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等。
10.伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后24～48小时内拔除。
11.伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。
并发症
1.伤口感染
伤口感染多为化脓性感染，如脓性分泌物多，伤员高热，应及时再清创，创面采用有效抗生素液湿敷，并全身应用抗生素。因此，初期彻底的外科扩创术，是防治伤口感染，尤其是深部创道感染的重要措施。
2.软组织广泛性缺损
由于火器性损伤的严重性，尤其是高速投射物炸伤，组织缺损严重。术后如伤员全身情况好转，应抓紧时机采取不同方法消灭创面，争取肢体功能完全或部分康复。
3.关节功能障碍
扩创术后，由于疼痛及组织瘢痕挛缩，有时可导致关节功能受限。因此，要求对有广泛性软组织或深部肌肉损伤者，术后要用石膏托功能位外固定。对已发生关节功能受限者，创口愈合后应积极配合理疗，加强主动、被动功能锻炼，促进关节功能恢复，必要时应切除瘢痕进行整形或矫形术。
