普通外科/血栓闭塞性脉管炎

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血栓闭塞性脉管炎主要累及四肢中、小动、静脉,以下肢血管为主。我国各地均有发病,而以北方多见。好发于男性青壮年,女性少见。祖国医学中,本病属“脱疽”范畴。1908年,Leo Buerger发现病变血管有炎性反应和血栓形成的特点,故命名为血栓闭塞性脉管炎,又称为Buerger病。

一、病因及病理

本病的病因至今尚未完全明了。吸烟、寒冷、潮湿、营养不良性激素异常一直被认为是本病的主要发病因素,而吸烟与发病的关系尤为密切。在发病机制的研究中,有人曾提出了血管神经调节功能障碍血液高凝状态和肾上腺机能亢进等学说。近十多年来,免疫因素受到重视。通过对本病体液免疫、细胞免疫免疫病理学的观察,不少学者认为,本病为一自身免疫性疾病

病变主要侵犯中、小动脉伴行静脉亦多有病变,但程度较轻。病变动脉缩窄变硬,血管全层呈非化脓性炎症。内膜增厚,内皮细胞纤维细胞增生淋巴细胞浸润。中层为纤维组织增生,外层为广泛性纤维细胞增生。血管壁的一般结构仍存在,管腔内血栓形成,使血管闭塞。后期血栓机化,可使血管腔再通,但再通的细小血管不能代偿正常的血流。病变常呈节段性,病变血管之间可有比较正常的血管。病程后期,血管壁及周围广泛纤维化,使伴行静脉和神经包围其中,形成一硬索条。静脉受累时的病理变化与动脉相似,但内膜层和血栓周围有较多的巨细胞白细胞和淋巴细胞,中层有更多的成纤维细胞、白细胞和淋巴细胞,外层有广泛的成纤维细胞增生。除上述血管方面的病理变化外,尚有神经、肌肉骨骼等组织的缺血性病理改变。

二、临床表现

本病起病隐袭,病理进展缓慢,常呈周期性发作,往往需经数年后才趋严重。病程的演变,根据肢体缺血的程度,可分为三期:

(一)一期(局部缺血期) 为病变的初级阶段。主要表现为患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀、易疲劳、沉重和轻度间歇性跛行。后者为本期典型征象。当患者行走1~2里路程后,小腿或足部肌肉出现胀痛或抽痛,如果继续行走,则疼痛加重,最后被迫止步。休息后,疼痛立即缓解。再行走后症状又出现,被称为间歇性跛行。随着病情的发展,行走距离逐渐缩短。此乃因行走后肌肉需氧量增加所致。检查患肢皮温降低,皮色较苍白,足背动脉或(和)胫后动脉搏动减弱。常有游走性血栓性静脉炎

(二)二期(营养障碍期) 患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀等症状加重,间歇性跛行日益明显,行走距离缩短,休息时间延长,疼痛转为持续性。在肢体处于休息状态下,疼痛仍不止,称为静息痛。夜间更为明显。患肢皮温明显降低,皮色更加苍白,或出现紫斑、潮红,皮肤干燥汗毛脱落。趾(指)甲增厚变形,小腿肌萎缩,足背动脉、胫后动脉搏动消失,腘动脉、股动脉搏动亦可减弱。

(三)三期(组织坏死期) 除上述症状继续加重外,患肢严重缺血,静息痛更为加重,疼痛剧烈,经久不息,患者日夜屈膝抱足而坐,稳夜不眠。食量减小,体力日衰,明显消瘦。若并发局部感染,可出现发烧畏寒、烦躁等全身毒血症状。肢端组织缺血更为严重,产生溃疡坏疽。大多为干性坏疽,趾(指)端干枯发黑,可向近端延伸。坏死组织脱落后,形成经久不愈的溃疡。若继发感染,则呈湿性坏疽。根据坏疽的范围,可分为三级:Ⅰ级,坏疽局限于趾(指)部;Ⅱ级,坏疽延及趾蹠(指掌关节及蹠(掌)部;Ⅲ级,坏疽延及足跟、踝关节或踝关节以上。

以上分期是为了辨别病情轻重、病程不同阶段,便于掌握相应而有效的治疗。但分期不是一成不变的。若病变发展,症状可加重,如能及时治疗,侧支循环建立,局部血供改善,症状可以缓解,病情可以好转,期、级别都可改变。

三、诊断

血栓闭塞性脉管炎有明显的临床症状和体征,诊断一般并不困难。诊断要点是:①绝大多数病人是青壮年男子,尤有长期大量吸烟嗜好;②肢体足背或(和)胫后动脉搏动减弱或消失;③肢体有游走性血栓性浅静脉炎的病史或临床表现;④初发时多为单侧下肢,以后累及其它肢体;⑤一般无高血压高血脂动脉硬化糖尿病等病史。

为了协助诊断,确定动脉闭塞的部位、范围、程度及侧支循环形成状况,除一般检查外,还可行下列检查:

(一)肢体抬高试验(Buerger氏试验)患者平卧,患肢抬高45°,3分钟后,观察足部皮肤色泽变化;然后让病人坐起,下肢垂于床旁,观察肤色变化。若抬高后足趾和足底皮肤呈苍白或腊黄色,下垂后足部皮肤为潮红或出现斑块状紫绀时,称为阳性结果。

(二)辅助检查 ①皮肤温度测定检查肢体不同部位的皮肤温度,两侧肢体相互对照,可显示患肢皮肤温度降低的程度和范围,有助于了解动脉闭塞的部位和缺血的程度。患肢皮温较健侧低2°时,即表示血液供应不足。②电阻抗血流图测定,应用血流图侧定仪,以测定组织的阻抗,来了解血液供应状况和血管弹性。患肢血流的波形,呈升支峰值幅度降低,降支下降速度减慢,其改变程度与患肢病变程度相平行。③多普勒超声血管测定和血流测定采用多普勒超声诊断仪,直接探查受累动脉,可以显示病变动脉的形态、血管的直径和血液的流速等。④动脉造影可清楚显示动脉病变的部位、程度和范围,以及侧支循环情况。但动脉造影可致血管痉挛、加重肢体缺血及损伤血管等不良后果,不宜常规应用,一般在作血管重建性手术前才考虑。

四、鉴别诊断

血栓闭塞性脉管炎应与下列疾病相鉴别:

(一)闭塞性动脉硬化症血栓闭塞性脉管炎和闭塞性动脉硬化症,均为慢性闭塞性脉病变,二者在症状、体征和病程发展上颇为相似,但闭塞性动脉硬化症有下列特点:①患者年龄较大,大多在50岁以上,不一定有吸烟嗜好;②常伴有高血压、高血脂,冠心病、动脉硬化或糖尿病;③病变动脉常为大、中型动脉,如腹主动脉分叉处、髂动脉、股动脉或腘动脉,很少侵犯上肢动脉;④X线摄片可显示动脉有不规则的钙化阴影;⑤无游走性血栓性浅静脉炎的表现。

(二)雷诺(Raynaud)综合征 为血管神经功能紊乱引起的肢端小动脉发作性痉挛,其临床主要表现,为当受冷或情绪激动后,手指(足趾)皮色突然变为苍白,继而发紫,逐渐转为潮红,然后恢复正常。少数血栓闭塞性脉管炎患者,早期也可出现雷诺综合征的上述表现,因而必须与其相鉴别。雷诺综合征的特点如下:①大多为青年女性;②发病部位多为手指,且常为对称性发病;③患肢动脉搏动正常,既便病程较长,指(趾)端也很少发生坏疽。

(三)多发性大动脉炎 多见于青年女性;病变常累及多处大动脉;活动期常有低烧、红细胞沉降率增快;造影显示主动脉主要分支开口狭窄或阻塞。

(四)结节性动脉周围炎 本病主要侵犯中、小动脉,肢体可出现类似血栓闭塞性脉管炎的缺血症状,其特点为:①病变广泛,常累及肾、心、肝、胃肠道等动脉;②皮下有循动脉行径排列的结节、紫斑、缺血或坏死;③常有发热乏力、红细胞沉降率增快及高球蛋白血症等;④确诊常需行活组织检查

(五)糖尿病性坏疽 血栓闭塞性脉管炎发生肢端坏疽时,需与糖尿病性坏疽鉴别。糖尿病患者有繁渴、易饥、多尿的病史,尿糖阳性,血糖增高。

五、治疗

血检闭塞性脉管炎的治疗原则,主要是促进侧支循环,重建血流,改进肢体血供,减轻或消除疼痛,促进溃疡愈合及防止感染,保存肢体,以恢复劳动力。重点是改善患肢的血液循环。目前,治疗血栓闭塞性脉管炎的方法很多,均有一定的疗效。现介绍一些较常用的治疗方法,可根据病情和临床分期,综合应用。

(一)非手术疗法

A.一般疗法 严禁吸烟,防止受冷、受潮和外伤。患肢适当保暖,但不宜热敷或热疗,以免组织需氧量增加,加重组织缺氧、坏死。勿穿硬质鞋袜,以免影响足部血循环。患肢作Buerger氏运动,以促进侧支循环的建立。方法:患者平卧,抬高患肢45~60°,维持2~3分钟;然后患者坐起,两足下垂于床边,维持4~5分钟;再平卧,患肢平放于床上,休息4~5分钟。如此每日3次,每次操作5~10次。疼痛较重者可用消炎痛索密痛镇痛药吗啡唛啶等药易成瘾,应慎用。

B.药物疗法

1.中医中药 根据中医辩证和西医辨病相结合的方法,采用中药分型治疗。①阴寒型 多属于早期或恢复阶段。治则温经散寒为主,佐以活血化瘀,可先用阳和汤加减。②气滞血瘀型 多为第二期。治则以疏通经络,活血化瘀,选用当归活血汤加减。③湿热型 为三期轻度趾端坏疽、溃疡继发感染。治则以清热利湿为主,佐以活血化瘀,可用四妙勇安汤加味或茵陈赤小豆汤加减。④热毒型 为第三期继发感染及毒血症。以清热解毒为主,佐以凉血化瘀,可用四妙活血汤加减。⑤气血两虚型 多见于恢复阶段或病久体质虚弱者。以补养气血为主,可用顾步汤加减。

此外,经临床应用和药理学研究,发现一些中草药,具有改善微循环,促进侧支循环形成,并有抗凝、消炎和止痛作用。目前临床常用的有:①毛冬青 其有效成分为黄酮甙,有扩张外周血管和消炎作用。每日~300克冲服或煎服。亦可用毛冬青针剂,每次~4ml,每日~2次,肌肉注射。②复方丹参注射液 每次~4ml,每日~2次,肌肉注射。亦可用20ml加入5%葡萄溶液500ml内,作静脉滴注,每日1次,一般2~4周为1疗程。临床研究证实,复方丹参具有加速红细胞流速,改善外周微循环,减少血液瘀滞,达到活血化瘀的作用,能有效地改善临床症状和促进溃疡愈合。③莪术油 以0.3%莪术油50ml,加入5%葡萄糖溶液500ml内,作静脉滴注,每日1次,14次为疗程,对改善症状也有较好效果。

2.血管扩张药 应用血管舒张药物,可缓解血管痉挛和促进侧支循环。常用的血管扩张药有:①妥拉苏林(Tolazoline,苄唑淋,priscoline) 每次~50mg,口服,一日3次;或2~50mg,肌肉注射,每日~2次。②罂杰碱(papaverine) 30~60mg,每日~4次,口服或皮下注射。此药有成瘾性,不宜长期使用。③烟酸 50~100mg,口服,每日3次。④硫酸镁 2.5%硫酸镁溶液100ml,静脉滴注,每日~2次,15次为1疗程。间隔2周后可行第2疗程。⑤其它 如酚妥拉明苯苄胺、苄丙酚胺和丁酚胺等皆可选用。

3.低分子右旋糖酐 能减少血液稠度,增加红细胞表面负电荷,抗血小板集聚,因而能改善微循环,防止血栓延伸,促进侧支循环形成。每次ml,每日~2次,静脉滴注,10~14天为1疗程。间隔7~10天可重复使用。溃疡坏疽继发感染时不宜使用,以免引起炎症扩散。

4.去纤维蛋白治疗 应用从蛇毒中提取的一种抗凝作用的物质,可以降低纤维蛋白原和血液粘度,用以治疗动静脉血栓获得良好效果。近年,我国先后从东北蛇岛和长白山蝮蛇蛇毒中提纯出“抗栓酶”和“清栓酶”,用来治疗血栓闭塞性脉管炎,获得良好效果,且无明显副作用

5.前列腺素E1(PGE1) 具有扩张血管、抗血小板和预防动脉粥样硬化作用,近年来才用于治疗血栓闭塞性脉管炎。

C.物理疗法

1.超声波 用ZY-1型超声波仪,采用直接和间接接触法,对患肢进行治疗。每日1次,每次~60分钟,6次后休息1天,24次为1疗程。

2.肢体负压与正负压交替疗法 肢体负压下,患肢血管能被动扩张,有改善血流和增加侧支循环形成的作用。治疗时将患肢置入密闭舱内,上肢给予-10.6KPa(-80mmHg),下肢予-13.3KPa(-100mmHg)之压力,每次~15分钟,每日~2次,10~20次为1疗程。正负压交替由于给予正、负两种压力的组合加压,正压下促进血液回流,负压下促进血液进入肢体,从而可使肢体血流增加,血循环得以改善。一般为-6.7~+13.3KPa(-50~+100mmHg)相互交替,各保持10~15秒,治疗时间30~60分钟,每日~2次,10~20次为1疗程。

3.高压氧 在高压氧舱内,通过血氧量的提高,可增加肢体的供氧量,对减轻疼痛和促进伤口愈合有一定疗效。每日一次,每次~4小时,10次为一疗程。

(二)手术疗法

1.腰交感神经切除术 腰交感神经节切除后,能使手术侧下肢血管张力缓解,血管扩张,促进侧支循环的建立。但主要改善皮肤的血液供应,对肌肉的血液循环改善不明显,手术需切除2~4腰交感神经节和神经链,男性患者,避免切除两侧第1腰交感神经节,以免术后发生射精功能障碍。适用于腘动脉以下动脉搏动减弱或消失的第一、二期患者。一般术前应行腰交感神经阻滞试验,若阻滞后皮肤温度上升1~2℃以上,术后一般效果较好。若皮肤温度维持原状,说明动脉已经闭塞,血管张力解除后,并不能增进血流,就不宜行交感神经节切除术。亦有注射化学药物破坏交感神经节的方法,称为化学性交神经节切除术。

2.动脉血栓内膜剥除术 适用于股腘动脉阻塞,动脉造影显示胫前、胫后或腓动脉中至少有一支动脉通畅者。血栓内膜剥除术有开放法和半开放法两种。前者动脉壁切口长,找出内膜和中层分离面后,直视下将血栓内膜剥除;后者切口小,以内膜剥除器剥除血栓内膜。

3.动脉旁路移植术 适应征与血栓内膜剥除术相同。应用自体大隐静脉人工血管,在闭塞动脉的近、远端,行旁路移植(图2-117),使动脉血流经移植的血管,供给远端肢体。移植材料,以自体大隐静脉最好。

图2-117 动脉旁路移植

4.大网膜移植术 适用于腘动脉及其以下三支动脉广泛闭塞且静脉亦有病变者,分带蒂网膜移植与游离网膜移植两种。前者较简便,根据网膜血管的不同类型,将网膜裁剪延长(图2-118),通过皮下隧道,将网膜引至肢体远端;后者较复杂,游离的网膜蒂血管与股血管分支吻合(图2-119)。

图2-118 大网膜血管类型及延长方法

图2-119 游离网膜移植术

A.大网膜裁剪示意图;B.胃网膜右动脉股深动脉肌支作端一端吻合,其静脉与大隐静脉主干作端一端吻合,大网膜裁剪延长,经皮下隧道拉至内踝上方

5.肢体静脉动脉化 适用于动脉广泛性闭塞而静脉正常者。手术将动脉血流引入静脉,利用静脉系统作为向远端肢体灌注动脉血流的通道。分浅静脉型、高位深静脉型和低位深静脉型三种手术类型。

6.截肢术 趾(指)端已有坏疽,感染已被控制,待坏死组织与健康组织间界线清楚后,可沿分界线行截趾(指)术。若肢体有比较广泛的坏死,合并毒血症或有难以忍受的剧烈疼痛,经各种治疗均无改善,可考虑行截肢术。

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