次全子宫切除术
目录
治疗次全子宫切除术的穴位
手术名称
次全子宫切除术
次全子宫切除术的别名
部分子宫切除术；阴道上子宫切除术；经腹子宫次全切除术；subtotal abdominal hysterectomy
分类
妇产科/妇科手术/腹部手术/良性疾病手术/子宫肌瘤手术治疗/子宫切除术
ICD编码
68.3902
概述
次全子宫切除术可用于子宫肌瘤的手术治疗。 次全子宫切除术又称部分子宫切除术或阴道上子宫切除术，手术切除子宫体，保留子宫颈（图11.1.4.1.3.5.1-1～11.1.4.1.3.5.1-7）。
适应症
次全子宫切除术适用于：
1.子宫肌瘤或其他子宫良性疾病如功能性子宫出血、子宫腺肌瘤（病）等，需要切除子宫而子宫颈正常的年轻妇女，可保留子宫颈。
2.子宫颈无严重病变，而病人一般情况欠佳，或有全身性严重并发症，不能支持较复杂的全子宫切除手术者，或有广泛粘连，行全子宫手术有困难者。
禁忌症
1.宫颈有严重病变，如非典型增生，重度糜烂或宫颈刮片细胞学检查有可疑者，不宜保留宫颈。
2.子宫肌瘤有恶变者。
4.合并有附件恶性病变者。
5.急性盆腔炎症。
术前准备
1.同一般妇科腹部手术前准备。
2.宫颈刮片查癌细胞。
3.月经紊乱及年龄在50岁以下的病人，术前应做诊断性刮宫，全面了解子宫情况，除外内膜病变，以确定卵巢的去留。
麻醉和体位
一般采用硬膜外阻滞麻醉，全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉。手术体位取仰卧位。
手术步骤
1.腹壁切开。
2.探查盆腔
了解子宫、附件及其病变，明确肿瘤大小、部位、有无粘连，以及与周围脏器的关系。怀疑肿瘤恶变时，还应探查横膈、肝、脾、胃、肾、肠、大网膜以及淋巴结转移等。探查完毕，以盐水大纱布垫开肠管，置入拉开器，充分暴露手术野。如有粘连应先行锐性或钝性分离。
3.提拉子宫
用2把带齿血管钳，沿宫角直达卵巢韧带下方夹持子宫两侧，以作牵引（图11.1.4.1.3.5.1-8）。亦有将子宫托出腹腔进行操作，均可按子宫大小及个人操作习惯进行。一般如子宫不大，在腹腔内操作方便，亦减少腹腔外操作的污染机会。
4.处理圆韧带
以组织钳提起圆韧带，在距子宫附着点3cm处，用中弯血管钳钳夹，切断，以7号丝线或1-0铬制肠线贯穿缝合结扎远侧端（图11.1.4.1.3.5.1-9）。
5.处理附件
根据病情及病人年龄，以及卵巢正常与否，决定卵巢的去留。如果不保留卵巢，将子宫及输卵管、卵巢向上向侧方提拉，术者用手指或血管钳将阔韧带向前顶起，避开血管，以3把粗中弯血管钳，由外向内，并排钳夹住骨盆漏斗韧带，为防止滑脱，钳夹略超过血管，并注意钳夹时应靠近输卵管卵巢侧，以免断端过短血管滑脱或误伤输尿管。钳夹后检查无其他组织，于第2、3把钳子之间切断盆漏斗韧带（图11.1.4.1.3.5.1-10），用10号及7号丝线或尼龙线贯穿缝扎二道。对侧同法处理。如果保留卵巢，则用中弯血管钳分段钳夹输卵管系膜，切断7号丝线缝扎（图11.1.4.1.3.5.1-11）。粗中弯血管钳钳夹卵巢韧带，切断（图11.1.4.1.3.5.1-12），10号丝线贯穿缝扎（图11.1.4.1.3.5.1-13）。保留卵巢同时保留输卵管时，用粗中弯钳夹住输卵管峡部及卵巢韧带，切断（图11.1.4.1.3.5.1-14），用10号及7号丝线贯穿缝扎二道（图11.1.4.1.3.5.1-15）。
6.剪开膀胱腹膜反折，推开膀胱
由子宫侧圆韧带断端处，在阔韧带两叶之间，插入钝头剪刀，沿附着子宫之边缘，分离并剪开阔韧带前叶及膀胱腹膜反折，直达对侧圆韧带断端下方。亦可用无齿镊子提起膀胱腹膜反折中央的疏松游离部分，剪开，并向两侧剪开达双侧圆韧带断端处（图11.1.4.1.3.5.1-16）。以血管钳提起膀胱腹膜反折边缘，用手指或刀柄，沿膀胱筋膜与子宫颈筋膜间的疏松组织，向下及两侧钝行剥离推开膀胱（图11.1.4.1.3.5.1-17），达拟切除部分稍下，相当子宫内口略下（图11.1.4.1.3.5.1-18），侧边达宫颈旁1cm。剪开膀胱腹膜反折时，深度要适中，太深容易出血，且不易剥离，太浅则容易剥破，如切开厚度适宜，层次清楚，下推膀胱多能顺利进行，且很少出血。遇有与宫颈相连牢固时，可用剪刀剪开。如有出血，可用细丝线结扎或电凝止血。分离完毕，将膀胱腹膜游离缘固定在切口下端，以更好地暴露手术野。
7.分离及剪开阔韧带后叶
助手将子宫向前牵拉，贴近子宫剪开阔韧带后叶达子宫骶骨韧带附近（图11.1.4.1.3.5.1-19），轻轻推开阔韧带内疏松组织，即可暴露出子宫动静脉。此处为无血管区，组织疏松，容易分离，如有小血管，可予以结扎。
8.处理子宫血管
阔韧带前后叶剪开后，子宫动静脉已清楚暴露，可见到血管跳动，亦可用手摸到血管搏动，少数病人不易摸到。将子宫向上向一侧提拉，以3把粗中弯血管钳，于子宫峡部水平，与子宫侧缘呈垂直方向，并排钳夹（图11.1.4.1.3.5.1-20），夹前应再次推开膀胱。子宫动脉钳夹过高，会增加手术困难，而钳夹过低易遇到过多分支造成出血。钳子尖端要紧贴子宫，以防血管漏掉，此处输尿管距子宫较近，故钳夹不可过外，以免损伤输尿管和膀胱。钳夹确切后，在上面和中间钳子之间切断，钳端切口略向下延长，以便于缝扎。断端以10号丝线和7号丝线各作一道贯穿缝扎（图11.1.4.1.3.5.1-21）。对侧同法处理。
9.切除子宫体
切除子宫体的多少，根据具体情况而定。如年轻病人需要保持能有月经来潮，切除范围可在子宫内口以上（子宫肌瘤位置低，手术不可能者例外）。一般可平内口切除子宫。左手将子宫提起，暴露切开部位，周围垫好湿纱垫，以免颈管内分泌物污染手术野。斜放刀片做楔形切除（图11.1.4.1.3.5.1-22，11.1.4.1.3.5.1-23），助手以组织钳将宫颈残端提起。如子宫血管缝扎完全，则子宫颈断端呈白色，有活动出血应缝扎止血，宫颈断端用2.5%碘酒及75%乙醇消毒后，用宫颈针穿1号铬制肠线或尼龙线做8字或间断缝合（图11.1.4.1.3.5.1-24）。
10.固定圆韧带
有学者习惯将圆韧带断端缝扎固定在宫颈断端上，以防宫颈下垂。
11.缝合盆腔腹膜 检查清理宫颈断端创面，确切止血后，以4-0丝线连续缝合盆腔腹膜，从一侧骨盆漏斗韧带断端开始，将腹膜提起，做连续缝合，直达对侧骨盆漏斗韧带断端（图11.1.4.1.3.5.1-25），缝合时将各断端翻入在腹膜外，使盆腔腹膜化，形成光滑的盆腔面（图11.1.4.1.3.5.1-26）。
12.缝合腹壁
见腹壁切开及缝合。
术中注意要点
1.出血
子宫切除术容易出血的部位是处理骨盆漏斗韧带、子宫血管和下推膀胱时。肌瘤过大、过宽，特别位置较低时，往往容易出血，增加手术难度。此种情况首先要辨认好解剖关系，确切处理好大血管。手术一般先进行容易操作的一侧，助手尽量将子宫牵向对侧，使血管暴露清楚，钳夹完全，结扎牢靠，并于子宫切除后再检查一次或加强缝扎线，以防因组织张力减少后线结松弛而出血。切断韧带要留有足够的组织，以免滑脱。处理好腹壁各层出血点，特别肌肉层，以免造成腹壁血肿。
2.粘连
子宫肌瘤合并子宫内膜异位症或炎症时，可有不同程度的粘连，常造成手术困难。粘连疏松者可用手指或刀柄轻巧钝性分离。致密粘连，特别是广泛或位于直肠窝或子宫旁等处的粘连，处理不妥则一是造成出血，一是损伤脏器，操作应格外小心，尽量在直视下锐性分离，不可强行钝性分离。分离时尽量贴近瘤体，有时良性疾病宁可残留部分瘤壁在脏器上。
3.器官损伤
子宫位于盆腔，邻近膀胱、直肠和输尿管等，子宫切除手术易接触到这些器官。在粘连严重或肿瘤较大改变解剖部位时，操作不加注意则容易造成器官损伤。一般容易发生的损伤有膀胱损伤、输尿管损伤和直肠损伤等。膀胱损伤多发生在切开腹膜时，下推膀胱时，一旦损伤应立即修补。输尿管损作多发生在较大的子宫肌瘤，特别是阔韧带或宫颈肌瘤，输尿管往往移位，容易误伤。广泛粘连或出血病人，亦容易造成输尿管损伤。此种情况一是辨清解剖，一是操作细致，不应急于止血而盲目钳夹或剪开组织。可用手指触摸清楚输尿管去向，必要时打开骨盆漏斗韧带，直视下操作。直肠损伤多发生在子宫直肠窝粘连的病人，操作中应轻巧细致，遇有致密粘连，不可强行钝性分离。
术后处理
次全子宫切除术术后做如下处理：
1.同一般妇科腹部手术后处理。
3.定期进行妇女病普查。
