片状角膜成形术
目录
手术名称
片状角膜成形术
片状角膜成形术的别名
板层角膜移植术
分类
眼科/角膜手术
ICD编码
11.6101
概述
在穿透角膜移植排斥讨论中，曾提到排斥引起的角膜内皮的损害，对植片的最终命运是至关重要的。
板层角膜移植的优势，恰好是保留了受体自身的后弹力膜及内皮，此外供体材料保存时间及方法的宽容，提高了手术中及术后安全性，特别是显微手术的引进，更给这种手术注入了新的生命力。
适应症
片状角膜成形术适用于：
1.光学适应证
（1）Reis-Bückler营养不良。一种双侧、显性遗传性营养不良，角膜前表层中心区白色浑浊，典型的呈锯齿样改变（图8.5.2-1，8.5.2-2）。
（2）Salzmann结节状营养不良（变性）。角膜前表面微隆起的蓝白色结节，常4～5个集中于瞳孔区，常在陈旧病毒感染性疾病后发生，也常合并有角膜缘沙眼血管翳（图8.5.2-3）。
（3）带状变性。发生在上皮基底膜，Bowman′s层，前实质层内的钙化斑，常发于睑裂区（图8.5.2-4）。
（4）球状变性，也叫气候性角膜病变、Labrador角膜病变。可能与慢性光化学刺激有关，最大可能是紫外线。造成角膜及结膜上皮下的球形半透明点状沉着。
（5）外伤性瘢痕。主要指非穿通性限于实质内的白斑，其他包括广泛瘢痕化的角结膜化学灼伤，伴有病变角膜厚薄不均、热灼伤致睑球粘连、爆炸伤引起的角膜表面多发异物等。
（6）圆锥角膜。角膜中心部瘢痕者不应选择板层移植术（图8.5.2-5）。
2.成形性适应证
（1）Terrion′s角膜缘变性（图8.5.2-6～8.5.2-8）。
（2）角膜瘘（图8.5.2-9）。
（3）手术或外伤致角膜组织缺损、厚薄不均匀等。
3.治疗性适应证
主要目的是切除感染或受累的角膜组织，中止病变蔓延，眼球免遭破坏，增进视力不是当前的主要考虑。病毒性或霉菌性角膜炎时由于病原微生物侵及组织很深，术后复发率极高，现已不再提倡采用板层移植。
（1）翼状胬肉。纤维血管组织累及视轴区并已影响视力者，在切除病变组织以后应行板层移植术。另外，多次手术后复发病例为修补组织缺损及防止术后再发而采用。
（2）Bowen病。起于角膜缘，向角膜中央区生长的结膜上皮角化不良的癌前病变（precancerous dyskeratosis），微隆起的富于血管的红色肿物。可以多年保持静止但有浸润或恶性变趋势，手术应彻底清除并以板层角膜修补缺损组织。
（3）角膜上皮瘤。起于角膜缘向角膜方向蔓延生长，呈灰色隆起极富血管，类似小泡样改变，有时可发生溃疡。肿物切除后通常需要板层角膜来修复缺损角膜组织。
（4）感染性角膜炎。在角膜化脓感染、抗感染无效、病变迅速扩大并向深部发展，有穿孔危险应急诊行病灶清除，建立防护屏障，改变局部环境行板层移植，有时能出乎意料地挽救眼球，为后期进行穿透移植创造条件。
（5）蚕蚀性角膜溃疡。Wood和Kaufman将其分为二型。一型多发生于老年、单眼，对治疗反应良好；另一型多发于青年、双眼受累，对治疗反应差，表现顽固，复发率高。在免疫抑制剂及胶原酶抑制剂治疗病情继续扩展者应考虑行角膜缘周结膜切除术或片状角膜成形术。顽固病例移植术后经常复发可再行移植。
4.美容性适应证
有些青年或特殊职业病人，虽然患眼由于病变久远致弱视或视力恢复无望，眼球后节保存完好，眼压正常，但配戴美容性接触镜困难，或用角膜染色也不能使美容效果改观者，病人又拒绝接受破坏性手术，在这种情况下可以考虑行板层移植术以达到一次性美容目的或为其他方法的采用创造条件。
麻醉和体位
儿童或手术时间长者，一般采用全麻。感染严重并眼球有穿孔倾向者也应考虑全麻。其他通常采用局麻，或基础加局麻。局麻方法同穿透移植术。
手术步骤
1.受体植床的剥离
与穿透性移植相反，术者应首先行受体眼角膜板层的剥离，以便根据需要来设计供体植片的形状及大小。术眼眼球通过直肌固定线稳妥固定。病变≤7mm时，用角膜环钻打出切口的痕迹，在显微镜下以病变波及的深度来确定被切除组织的厚度，以病变波及大小作为切除组织范围。尖刀垂直切至想要的深度后，先剥出一个作业平面，然后继续扩大剥离直至将所有病变全部被分离切除（图8.5.2-10，8.5.2-11）。并超过环钻标记范围1～2mm，以便保证病变切净，并使缝合方便。如果发现切除深度没有将病变有效地全切除，可以行更深的板层切除，在高倍显微镜下可深达后弹力膜，因为深实质的板层排列，剥离更为容易。用弯剪刀沿环钻的标记痕做垂直缘切除。在急性感染或病变广泛、层次严重紊乱、薄厚不均的情况下，应用镊子掀起游离缘，用尖刀精心剥离。在病变部位以彻底切除病变组织为主要原则。
2.供体植片的钻切及剥离
病变范围小用环钻置于供体角膜上，下压旋转打印，环钻角膜板层＞1/3而＜1/2的角膜厚度，直径应较植床大0.2mm。以锐利刀尖找到适合需要厚度的一个同一板层的平面（详见前述），用锐利刀轻剥切，将板层植片剥下（图8.5.2-12）。此法称为开放式剥离技术（open technique）。另外一种方法是在板层巩膜下，从角巩膜缘切口3～4mm，深度为＞1/3而＜1/2角膜厚度，当找到所需层面以后，用角膜板层剥离器或虹膜恢复器在板层间做左右往复式剥离（图8.5.2-13）。直至剥离3mm宽巩膜一周，称之为闭合式分离（closed technique），剥离完成后，需7～8mm直径的植片，以环钻将植片钻切下来（图8.5.2-14），如全角膜带巩膜一圈的以剪刀剪下。
3.缝合
在缝合前，应彻底冲净植床面的血渍、组织碎屑或棉花纤维等。如有活动出血应用电凝彻底止血，植片全层缝4针基础缝线固定。无急性炎症时受体眼可采用10-0尼龙线连续缝合或结节缝合。如受体角膜组织为急性感染性炎症或组织水肿脆弱，应以丝线做结节缝合，缝合不宜过松或过紧。过松受体植片前面容易蓄积血液，致组织愈合不良，愈合介面光学效果差；过紧容易造成植片拉豁，应以组织贴合紧密为度。
术中注意要点
1.受体角膜后板层穿孔，特别在切除病变角膜组织较深时容易发生。处理方法：越过穿孔对侧做剩余部分板层剥离（图8.5.2-15A～D）前房推黏弹性物质或气泡。
2.植片移位 主要原因是缝线张力不均匀，特别是缝线过紧，将植片牵拉移位所致，在缝合中应注意相对应的缝线力度均匀。
3.植片及植床缝线拉豁 通常因组织水肿、脆弱或缝线过紧及植片过小。克服的办法：植片大小要设计合理（较植床大0.1～0.2mm）；组织脆弱者应选用圆针丝线，缝线跨度较正常略大，打结张力不宜过大。
术后处理
术后5d内每日换药1次，包括抗生素眼膏、复方蜂蜜眼液、散瞳剂等，根据原发病酌定。局部皮质激素的应用，以局部点眼为主。点药间隔可以不像穿透移植那样频繁，每日4～6次为宜。在非感染受体眼，局部抗生素应用在上皮完全愈合后即可停药。但对感染性受体眼术后应针对感染原进行多途径、大剂量给药，直到炎症彻底被控制为止。
述评
1.原发病变复发 某些营养不良或变性可能移植后再发，短期内可再行移植，但有可能再次复发，必要时可行穿通性移植。烧伤眼易在植片上长入新生血管膜致植片失败。如果无溃疡或穿孔危险，应待血管退行后再作处理。病毒或真菌性角膜炎因板层移植后复发率极高，所以目前不提倡行板层移植。
2.角膜上皮剥脱及溃疡形成 化学烧伤或干眼病由于角膜缘上皮状态差，致使术后植片上皮愈合不良，反复剥脱。合并感染后则溃疡形成。预防及治疗：移植前应对烧伤的眼睑畸形加以矫正。一旦发生应将坏死组织加以清除、露出健康组织以利上皮再生。人工泪液、润滑剂如眼膏、甲基纤维素眼液、软性接触镜对干眼症可能有帮助，必要时可行较大植片移植。
3.植片血管化 板层移植通常有阻碍新生血管侵入的作用，然而在植床植片界面也常有新生血管长入。如果行穿透移植会发生排斥反应。严重化学烧伤时角膜血管化反应是难以避免的。想通过板层移植来改善基地作为穿透移植的先期手术步骤，往往达不到目的，反而招致更多的界面新生血管。如板层移植后发生排斥反应则情况更糟。理想的作法应是等血管充分退行（1～2年）后再行板层移植。在严重化学烧伤行板层移植时，其主要目的是为了预防角膜穿孔。界面血管化又一个原因可能是在植片下存留异物，如植片与植床密合不良造成血液积存，或冲洗不彻底造成棉花纤维及组织碎片存留等刺激血管长入。受眼植床备好后应仔细检查彻底清除界面上的各种异物。
4.植片排斥 静止期病变的板层移植术后排斥率远较穿透移植为低，即使发生其预后也较好。但植床血管化者的急性或活动性病变，术后往往发生严重排斥，致植片全部溶解。因此，在术后原发病变得到控制以后，应严密注视排斥现象。一旦发生应积极采取措施。其治疗应以局部用药为主（详见穿透移植排斥治疗节）。
