盲肠造口术
目录
手术名称
盲肠造口术
盲肠造口术的别名
分类
ICD编码
46.1001
概述
盲肠造口有盲肠插管造口（插蕈状导尿管）及经皮肤切开盲肠造口两种。后者不需冲洗，护理简单，且可立即减压，优于前者。
结肠相关解剖
结肠长约1.5m，约为小肠的1/4。结肠外观上有4个特征，易与小肠鉴别：①结肠带：是结肠壁纵肌层集聚而成的3条纵带，自盲肠端至乙状结肠直肠交界处；②结肠袋：因结肠带较短而结肠较长，引起肠壁皱缩成囊状；③脂肪垂（肠脂垂）：是结肠的脏层腹膜下脂肪组织集聚而成，沿结肠带分布最多，在近端结肠较扁平，在乙状结肠则多呈带蒂状；④肠腔较大，肠壁较薄（图1.7.3.1-0-1）。结肠分为盲肠、升结肠、横结肠及乙状结肠等。结肠的功能主要是吸收水分和储存粪便（图1.7.3.1-0-2）。吸收作用以右半结肠为主，因其内容物为液体、半液体及软块样，故主要吸收水分、无机盐、气体、少量的糖和其他水溶性物质，但不能吸收蛋白质与脂肪。若右半结肠蠕动降低，则加强吸收能力；横结肠内若有硬的粪块，常导致便秘。左半结肠的内容物为软块、半软块或固体样，故仅能吸收少量的水分、盐和糖。若左半结肠肠蠕动增强，则降低吸收能力，常有腹泻或稀便。结肠黏膜仅能分泌黏液，使黏膜润滑，以利粪便通过。切除结肠后，吸收水分的功能逐渐由回肠所代替，故主要对切除结肠的任何部分，甚至全部，也不致造成永久性代谢障碍。
盲肠位于右髂窝，为升结肠的起始部，与回肠末端相接，在其后下端有盲管状的阑尾。回肠突入盲肠处的黏膜折成唇状为回盲瓣，它具有括约肌的作用，可防止肠内容物反流。盲肠全被腹膜所覆盖，故有一定的活动性。若活动范围过大，可形成移动性盲肠，并可发生扭转，也可进入疝囊中。升结肠是盲肠的延续，上至肝右叶的下方，向左弯成结肠肝曲，其移行于横结肠。升结肠前面及两侧有腹膜覆盖，位置比较固定。但后面以蜂窝组织与腹后壁自右肾和输尿管相隔。结肠肝曲内侧稍上方有十二指肠降部，在右半结肠切除时，切勿损伤十二指肠，特别是有粘连时更应注意。横结肠自结肠肝曲开始，向左在脾下极变成锐角，形成结肠脾曲，向下连接降结肠。横结肠全被腹膜所包裹，并形成横结肠系膜，同时借此系膜连于腹后壁。结肠脾曲的位置较高，上方与胰尾及脾相接近，在结肠切除时须注意对胰、脾的保护。同样，在脾破裂大出血及巨脾切除时，也应随时防止结肠脾曲的损伤。降结肠自结肠脾曲开始，向下至左髂嵴处与乙状结肠相接。降结肠与升结肠大致相同，只在前面和两侧被以腹膜。由于升、降结肠的后面均在腹膜之外，故在腹膜后有血肿存在时，须游离结肠探查其腹膜外部分，以免遗漏造成严重后果。乙状结肠起自左髂嵴，至第3骶椎上缘连于直肠。乙状结肠的系膜比较长，故活动性较大，可能成为肠扭转的诱因之一。
右半结肠的血液供应（图1.7.3.1-0-3）来自肠系膜上动脉分出的结肠中动脉的右侧支、结肠右动脉和回结肠动脉。约25%病人无结肠中动脉，而由结肠右动脉的一支代替，有的病人有两条结肠中动脉。横结肠的血液供应来自肠系膜上动脉的结肠中动脉。左半结肠血液来自肠系膜下动脉分出的结肠左动脉和乙状结肠动脉。静脉与动脉伴行，最终注入门静脉。有的结肠左动脉与结肠中动脉之间无吻合，也很少有边缘动脉，此处称Roilan点，手术时应加注意。淋巴管也与血管伴行，经过肠系膜上、下动脉根部淋巴管至腹主动脉旁淋巴结，最后注入胸导管。因此，在根治结肠癌时，须将该部结肠动脉所供应的整段肠管及其系膜全部切除。
适应症
盲肠造口术适用于：
1.急性肠梗阻（特别是升结肠癌和横结肠癌所致肠梗阻），情况差，并伴有心、肺、肝、肾功能不全，不能一期切除，或不能耐受其他经腹减压手术的结肠梗阻者，可行暂时性盲肠造口术。
2.在横结肠吻合术中，若吻合欠满意，可同时做盲肠造口，短期减压，以保证吻合口愈合。
3.腹部X线平片见盲肠异常扩张，若＞13cm直径者，应立即行盲肠造口术。以防穿孔。
禁忌症
由于盲肠造口术的减压效果不佳，有些作者认为凡可选作其他结肠造口术或内转流者，均不宜做盲肠造口术。
但近年来法国作者Perrier报道盲肠插管造口113例癌肿所致的结肠梗阻仍有好的减压效果，无死亡。其优点：①盲肠靠近右下腹部，手术寻找容易，可用局麻及小切口完成手术，因此手术病死率低，并发症少，适合急诊手术。②盲肠造口术不影响以后左结肠癌病变的切除。③盲肠造口术最适宜盲肠穿孔者，因可直接行穿孔盲肠拖出外置引流。④可以立即将胀气的盲肠引流减压。⑤在第二期肿瘤切除手术，留下盲肠造口可以保护吻合口，因可预防腹胀。⑥插管后造口可自行封闭，占88.4%。但也有以下缺点：①固体粪便或粪渣不易排出，因此减压有时不够完全，半固体粪渣仍可停留在盲肠近端，这将影响以后切除手术。②由于要经常冲洗导管，增加护理工作量。③Perrier报道早期并发症占18.6%，如内脏突出，脱垂及感染等。造口封闭后也有34%并发症，如腹部感染、内脏突出、瘘及狭窄等。
术前准备
1.结肠急性梗阻者，应及时纠正失水和电解质紊乱，并做胃肠道持续抽吸减压，必要时输血或白蛋白。
2.如病情允许，应口服抗生素，以减少肠道内细菌，有利于防止感染。
麻醉和体位
手术步骤
1.右下腹部斜切口，进腹后，提出膨胀盲肠，周围用盐水纱布保护。用不吸收线在盲肠前结肠带处做两个同心荷包缝合，彼此相距1cm。在荷包缝合中央做一小切口（图1.7.3.1-1）。
2.从切口插入双导管吸引管，吸出肠内容物（图1.7.3.1-2）。
3.取出吸引管，插入一蕈状导管，结扎第1荷包缝线，剪去线尾（图1.7.3.1-3）。
4.结扎第2荷包缝合线，使盲肠壁内翻。再将线尾穿过腹膜后打结，使盲肠壁固定于腹膜上。造口管从腹壁切口或右下腹另一戳口引出（图1.7.3.1-4）。
5.逐层缝合腹壁切口，并将造口管固定于皮肤上（图1.7.3.1-5）。
6.如估计用上述方法不能满意地解除梗阻，准备术后切开盲肠减压时，可将腹壁切口的壁层腹膜与皮肤的真皮层行间断缝合（图1.7.3.1-6）。最后，将盲肠的浆肌层与壁层腹膜缝合，以此缝线结扎凡士林纱布条（图1.7.3.1-7）。最后用凡士林纱布覆盖。
术中注意要点
1.应严格注意无菌操作，否则将引起难以控制的腹壁感染，甚至危及生命。
2.所有缝线不应穿入肠腔内，特别是穿过膨胀盲肠的缝线要特别细心，否则将发生漏液或破裂，后果严重。
术后处理
盲肠造口术术后做如下处理：
1.造口管接于床旁引流瓶。术后24h内，可每4h用盐水冲洗引流管，以保证管腔通畅。
2.造口管可于术后1～2周拔除。创口如有粪便流出，须更换敷料。如结肠梗阻已解除，则瘘口可自行愈合。
3.需要切开盲肠的盲肠造口，可于术后3d将蕈状导管拔除，沿结肠带扩大造口，将其开放。每8～12h用温盐水洗肠1次，以便尽快解除梗阻。梗阻解除后，盲肠瘘需要手术闭合。
并发症
1.腹壁切口感染；多因肠腔漏液所致，因此手术时应小心操作，特别是缝合膨胀的盲肠要细心。
2.粪便沿橡皮管溢出，多发生在术后4～8d，可将导管拔出或在皮肤平面剪断导管，其尖端可由肛门排出。拔管后，造口多能自行愈合。如手术时已将盲肠壁与皮肤缝合，则须以后另做手术，使造口闭合。
