粘膜外幽门肌切开术
手术名称
粘膜外幽门肌切开术
粘膜外幽门肌切开术的别名
分类
小儿外科/胃的手术
ICD编码
43.3 01
概述
粘膜外幽门肌切开术是1907年Dufou和Fredet首先提出用外科手术的方法，切开幽门肌至黏膜下层和邻近的内斜肌，达到治疗先天性肥厚性幽门狭窄（congenital hypertrophic pyloric stonosis）之目的（图12.7.2-1）。1912年Rammstedt简化了这一手术，即不缝合幽门肌切开的裂隙。此术式以其肯定满意的效果被世界公认为首选术式，沿用至今。
适应症
粘膜外幽门肌切开术适用于肥厚性幽门狭窄者。确诊后除症状不典型及轻型病儿可先采取非手术疗法外，均应经适当的手术前准备之后尽早手术治疗（图12.7.2-2～12.7.2-5）。
术前准备
病儿常因频繁呕吐而致慢性脱水或伴有碱中毒，有不同程度的营养不良。必须做积极的术前准备1～2d，改善其全身情况，以利手术安全。
1.根据病儿的临床表现及血液生化检查结果，给予静脉补液，纠正水、电解质、酸碱失衡，如有抽搐应适当补钙。必要时输血浆或全血。
2.因大部分病儿有幽门不全梗阻，应停止喂养，但不必放置胃管持续减压。梗阻症状严重者，手术前晚用温盐水洗胃，以减轻胃黏膜水肿。可不必保留胃管，术晨再放置胃管。
3.积极治疗原有并存疾病，如肺炎。
麻醉和体位
可采用基础麻醉加局部浸润麻醉或硬脊膜外阻滞麻醉，有条件时亦可做气管插管全麻。病儿取平卧位，为增加右肋缘下切口的显露，可将右侧下胸背部稍稍垫起，病儿头转向左侧（图12.7.2-6）。
手术步骤
1.切口 手术范围较小，切口要有足够的显露，也要考虑减少腹壁创伤、避免裂开以及美观等方面效果。切口靠近肋弓，其下有肝脏对切口起保护作用，尽量避免切断肌肉，以利愈合。目前多选用Robertson倡用的右肋下格子形切口，即右肋缘下1.5～2.0cm与之平行的斜切口，切口内端在右腹直肌外缘，腹壁肌层依其纤维方向逐层分开，其方法与阑尾手术切口相似。切口如显露不足，将腹直肌鞘外缘切开少许即可。此外选用右上旁正中或经腹直肌切口均未尝不可。横行切开腹膜进腹腔（图12.7.2-7）。
2.打开腹腔后，将肝下缘轻轻拉向上方，术者用右手示指及拇指探触肥大的幽门肿块，将其提出切口外。术者换左手拇、示指固定肿块（图12.7.2-8）。
3.在幽门肿块前壁无血管区，纵行切开浆膜层，此切口胃侧端可达肿块边缘，而十二指肠端则须止于肿块边缘近侧，切勿超过。因为幽门肥厚的环肌突入十二指肠腔，使该部十二指肠黏膜重叠覆盖在肿块远端表面，此处的黏膜距前述之浆膜切口极近，属手术的危险区，稍有不慎就会切破十二指肠（图12.7.2-9）。
4.浆膜切开后进行幽门肌切开，可先用刀小心切开浅部肌纤维，然后用小刀柄钝性分离肌层，继之用专用的幽门分离钳进行分离，每一操作均须在直视下，如用蚊式止血钳分离时，勿将钳尖插入组织盲目分离。肌肉离断后幽门管黏膜自然膨出到肌肉裂隙中，在分离肿块两端时，应注意保护黏膜，直至幽门管黏膜膨出为止。肌肉断面有小出血点时，可以用温热生理盐水纱布片压迫止血。或用小针1-0丝线缝扎止血，不应穿透胃腔，也可用针状电刀电凝止血，但应慎重，避免损伤黏膜（图12.7.2-10）。
5.幽门肌切开完毕后，将胃内气体挤入十二指肠，检查通过是否顺利，同时注意黏膜有无破损溢漏。如发现黏膜有破损，单纯修补常较困难，且有危险，一般先用可吸收缝线修补黏膜破孔，在十二指肠端选另外部位重新行幽门肌离断，形成三角肌瓣，再将穿孔侧肌层与三角形肌瓣间断缝合修补破损处，仍可获满意的效果（图12.7.2-11A、B）。查黏膜无溢漏，止血完善，即可将幽门部送回腹腔。一般不放置腹腔引流，如十二指肠黏膜有破损且修补不满意时，可放置腹腔引流。
术后处理
1.如手术经过顺利，术后可不留置胃管。术后8～12h先给5%葡萄糖液，每次10～20ml口服；1～2h一次；经喂水2～3次后，如无呕吐可给等量牛奶或母乳，逐渐增加量，全量的人工喂养多于手术后24～48h开始。
2.术中有幽门部黏膜破损者，可持续胃肠减压48～72h。再按上法喂水、喂奶。
3.术后不能按时正常喂养者，要及时静脉补液及营养支持。
4.注意观察有无幽门通过不畅或腹腔内感染表现。
并发症
1.少数病儿术后仍有呕吐，一般在24h后减轻，部分持续2～3d以上，多能自然缓解。如持续呕吐，原因可能有：①幽门肌切开不完全；②幽门管黏膜水肿；③术后胃扩张；④并存胃食管反流。如呕吐持续4周以上，应行钡餐检查，明确呕吐原因，再次手术应慎重。
2.因大部分病儿有营养不良，较易发生腹壁切口并发症，如腹壁切口裂开、切口疝、切口感染，故术中应注意腹壁各层缝合技术，术后加强营养支持。
