耻骨上膀胱颈楔形切除术
手术名称
耻骨上膀胱颈楔形切除术
分类
ICD编码
57.5901
概述
膀胱颈梗阻是指由尿道内口向尿道内延伸约1~2cm长的一段管状结构发生梗阻。病因分为先天性及后天性。先天性者多由于膀胱颈部肌肉肥厚所致。后天性者常由于局部慢性炎症等导致的膀胱颈部纤维性挛缩,女性较男性多见,且常在中年以后发生。前列腺手术后膀胱颈狭窄及膀胱颈括约肌与逼尿肌共济失调等亦可引起膀胱颈梗阻。
临床症状主要是进行性排尿困难,表现为排尿费力、尿流细小、射出无力、分段排尿、排尿淋漓、尿潴留及充溢性尿失禁等。长期梗阻可导致泌尿系感染及肾功能不全。
诊断除根据临床表现外,尚需作以下检查:
1.膀胱镜检查 镜鞘插至膀胱颈部有紧缩感。镜下可见尿道内口后唇稍隆起、膀胱内有小梁、小房或憩室等下尿路梗阻性改变。令病人做排便动作时,膀胱颈部活动受限。
2.尿动力学检查 尿流率检查最大尿流率及平均尿流率均低于正常,排尿时间延长。膀胱尿道压力测定显示排尿期膀胱内压明显增高(>6.86kPa,即>70cmH2O),最大尿流率降低(<10ml/s),膀胱颈压升高。若行影像尿动力学检查,则可见膀胱颈开放不全。
3.膀胱残余尿测定 根据下尿路梗阻及膀胱代偿功能的情况,可有不同程度的残余尿。
膀胱的解剖结构见下图(图7.4.5.2-0-1,7.4.5.2-0-2)。
治疗:轻者可服用α1受体阻滞剂,也可行尿道扩张术。梗阻严重者应行经尿道膀胱颈切开术或耻骨上膀胱切开、膀胱颈后唇楔形切除及膀胱颈Y-V成形术。
适应症
耻骨上膀胱颈楔形切除术适用于:
耻骨上膀胱颈楔形切除术适用于各种病因所致的膀胱颈梗阻,经膀胱颈电切治疗无效。
禁忌症
1.膀胱颈梗阻并发严重尿路感染。
2.膀胱颈梗阻并发严重肾功能不全。
以上两点为相对禁忌证,应在病情改善后再行手术。
术前准备
1.并发泌尿系感染者应留置导尿管引流尿液,并全身及局部应用抗生素控制感染。
2.并发肾功能不全者应留置导尿管引流尿液,待肾功能恢复后再行手术。
麻醉和体位
一般采用低位椎管内麻醉或硬脊膜外腔阻滞麻醉。儿童用全身麻醉或低位椎管内麻醉。平卧位、头略低。
手术步骤
1.切口 下腹部正中切口。
2.膀胱探查 切开膀胱后,先用示指探查膀胱颈部,常有紧缩感。然后,用膀胱拉钩将膀胱牵开,常发现膀胱颈后唇稍隆起(图7.4.5.2-1)。观察两输尿管,有无输尿管间嵴肥厚及膀胱憩室等。如有,应作相应处理。
3.膀胱颈后唇切除 先用7号丝线将膀胱颈后唇缝合1针做牵引,再用尖刀将后唇粘膜作一横切口,长1~1.5cm(图7.4.5.2-2)。然后,用弯剪将膀胱颈部粘膜做上下分离,显露粘膜下层、肌层及纤维组织(图7.4.5.2-3)。以组织钳夹住肌层或纤维组织并提起,再用弯剪或刀将其做楔形切除(图7.4.5.2-4)。切除程度以切除后示指伸入膀胱颈部无紧缩感为止。切除后要彻底止血。
4.膀胱颈缝合 用2-0可吸收线将膀胱颈后唇粘膜及其深部组织作横行间断缝合。由尿道放入气囊导尿管。气囊内注水15~20ml做牵引,以扩大膀胱颈(图7.4.5.2-5)。
5.放置引流 冲洗创口后,耻骨后间隙放一橡皮管引流。逐层缝合腹部切口。
术中注意要点
1.膀胱颈后唇切除必须充分,使膀胱颈部缩窄彻底松解,故切除后必须用示指伸入尿道内口证实膀胱颈部确已松解,但又要防止切得过深,导致损伤阴道或直肠形成瘘。
2.膀胱颈缝合时,必须将粘膜及其深部组织横形缝合,才能充分止血。
3.膀胱颈后唇切除并缝合后,需由尿道放入气囊导尿管,并将气囊充水行牵引,以保持膀胱颈扩大与松弛,防止再度缩窄。
术后处理
1.将气囊导尿管牵引5~7d。
2.保持气囊导尿管引流通畅。
3.用抗生素预防感染。
4.术后48h拔除耻骨后间隙的引流条。
5.术后7d拆线。
述评
1.出血 主要由于膀胱颈后唇楔形切除后止血不完善,缝合时不够深,致膀胱颈部切口不断出血。处理为气囊导尿管牵引要有力,并加强膀胱冲洗,防止血块形成及存留。必要时可用电切镜直视下电凝止血。
2.膀胱颈梗阻未彻底解除 主要由于膀胱颈后唇切除不够深,致膀胱颈部缩窄未彻底松解。处理为行经尿道膀胱颈电切术。