肝部分切除术
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手术名称
肝部分切除术
肝部分切除术的别名
分类
ICD编码
50.2201
概述
肝切除术是指按解剖分叶施行的规则性肝切除术，因其止血彻底、20世纪60～70年代一度风行。近年发现在急诊条件下做肝切除术，其手术病死率高达43%～59%，故多主张要严格掌握手术指征。Smith收集70年代后期5083例肝外伤资料，其中7．5%的病例做了肝切除治疗，但切除术后病死率为52．5%。因此，目前大多主张行清创切除术即肝部分切除术，也就是指清除外伤造成的失去活力或脱落、毁损的肝组织碎块及部分肝叶、肝段，并直接在创面上止血。
肝脏相关解剖
肝脏是人体内最大的实质性脏器和消化腺，其大小因人而异。一般左右径（长）约25cm，前后径（宽）15cm，上下径（厚）6cm，重约1200～1500g。新鲜肝脏呈红褐色，组织厚而脆，血管丰富，结构复杂，受外界暴力易损伤而破裂出血。肝脏由肝实质和一系列管道结构组成。肝内有两个不同的管道系统，一个是Glisson系统，另一个是肝静脉系统。前者含门静脉、肝动脉和肝胆管，三者被包裹在结缔组织鞘（Glisson鞘）内，经肝脏面的肝门（第1肝门）处出入肝实质内，它们不论在肝门附近或是肝内，都走行在一起。肝静脉系统即肝内血液的流出道，它的主干及其属支位于Glisson系统的叶间裂或段间裂内，收集肝脏的回心血液，经肝脏后上方的腔静脉窝（第2肝门）注入下腔静脉。尚有一些短小肝静脉注入肝后侧的下腔静脉（第3肝门）。
表面解剖
肝脏呈一不规则楔形，右侧钝厚而左侧扁窄，借助韧带和腹腔内压力固定于上腹部，其大部分位于右侧季肋部，仅小部分超越前正中线达左季肋部。外观可分膈、脏两面，膈面光滑隆凸，大部分与横膈相贴附，其前上面有镰状韧带，前下缘于脐切迹处有肝圆韧带；镰状韧带向后上方延伸并向左、右伸展称冠状韧带，冠状韧带又向左、右伸展形成左、右三角韧带，在右冠状韧带前后叶之间，有一部分肝面没有腹膜覆盖，称肝裸区（图1.10.1.4-0-1，1.10.1.4-0-2）。脏面有两个纵沟和一个横沟，构成H形。右纵沟由胆囊窝和腔静脉窝组成，其后上端为肝静脉进入下腔静脉处，即第2肝门所在，其后下端为肝短静脉汇入下腔静脉处，此为第3肝门所在；左纵沟则由脐静脉窝和静脉韧带组成；横沟连接两纵沟，为第1肝门所在，在横沟右端伸向肝右方，常见一侧沟，称右切迹（图1.10.1.4-0-3～1.10.1.4-0-6）。从这些沟内容易分离出门静脉、肝动脉和肝胆管的分支，同时这些沟又是肝脏分叶的脏面标志，故对肝脏手术有重要意义。在肝的脏面有肝胃韧带和肝十二指肠韧带，前者亦称小网膜；后者向上直达肝门横沟，内含门静脉、胆管和肝动脉等，其三者关系类似倒“品”形，门静脉居后，胆管在右前方，肝动脉居左。近肝门处三者主干分支点以肝管最高，紧贴肝门横沟，门静脉稍低，肝动脉则最低，较易解剖分离。另外在右侧肝的脏面还有肝结肠韧带和肝肾韧带。
肝脏的毗邻
肝脏的膈面与横膈相连，右顶部与右肺相邻，左顶部与心包和心脏以及左肺底的小部分相毗邻，在左肝膈面常可见一心压迹。肝的左侧脏面与食管腹段、胃及胰相毗邻，在左外叶后面有食管压迹。右侧肝的脏面与十二指肠、胆囊、横结肠和右肾及肾上腺等器官相邻，使肝表面出现相应的压迹。尾状叶与第10～11胸椎相对应，在尾状叶左后方为腹主动脉，尾状叶和腹主动脉之间隔以右膈下动脉和右膈肌脚。在腔静脉窝处有下腔静脉经过，其右侧为肝裸区，在裸区下缘稍上方与右侧肾上腺紧邻，故当游离肝裸区时，应注意避免损伤右肾上腺及其血管（图1.10.1.4-0-7）。
肝脏的分叶与分段
现代肝脏外科手术的发展是建立在对肝脏外科解剖充分研究和正确认识基础之上的。早在17世纪之前，人们认为肝脏仅沿着镰状韧带为界，分为左、右两叶，施行肝部分切除，而不管其肝内的叶、段平面。这种叶段划分法不仅与肝内血管分布不相符合，也不能适应外科手术的要求。自从采用肝内管道系统灌注法研究观察肝内血管、胆管的分布规律以来，对于肝脏的叶、段划分有了新的认识。肝内存在两个管道系统，一是包裹于结缔组织鞘内的门静脉、肝动脉和肝胆管组成的Glisson系统；一是位于叶间、段间的肝静脉所组成的肝静脉系统。在灌注标本上可见到肝内有若干平面缺少管道的分布，这些平面是肝内分叶的自然界线，称为肝裂，肝脏有3个主裂（正中裂－Cantile线）、左叶间裂、右叶间裂）、两个段间裂（右段间裂、左段间裂）和一个背裂（图1.10.1.4-0-8～1.10.1.4-0-10）。这些肝裂将肝脏分为五叶四段，即左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶，左外叶和右后叶又各分为上、下两段（图1.10.1.4-0-11）。这种肝叶划分法，对于肝脏疾病的定位诊断和开展肝叶切除手术都具有重要的临床意义。按肝内结构划分，施行肝叶肝段切除术，称规则性肝切除术（表1.10.1.4-1）。然而肝内病灶的出现和生长并非规则性的局限在某叶某段，因此，临床施行标准肝叶、段切除的可能性受到一定限制，肝部分或局部切除手术的比例，近年来有上升的趋势。
此外，Couinaud以肝裂和门静脉在肝内的解剖分布为基础，将肝脏划分为8段。即尾状叶为Ⅰ段，左外叶为Ⅱ、Ⅲ段，左内叶为Ⅳ段，右前叶为Ⅴ、Ⅷ段，右后叶为Ⅵ、Ⅶ段。手术切除其中一段或数段称为肝段切除术（图1.10.1.4-0-12）。这种分段方法对于某一段内的早期小肝癌施行肝段切除，既可切除病灶，又可保留更多正常肝组织，有利病人术后尽快恢复。
肝脏的血管和胆管分布
肝脏的血液供应非常丰富，接受两种来源的血供。一是门静脉，主要接受来自胃肠和脾脏的血液；另一是腹腔动脉的分支肝动脉。门静脉与肝动脉进入肝脏后，反复分支，在肝小叶周围形成小叶间动脉和小叶间静脉进入肝血窦中，再经中央静脉注入肝静脉（图1.10.1.4-0-13，1.10.1.4-0-14）。
肝蒂的组成
肝蒂由肝十二指肠韧带及所包含的全部结构组成，但其中以门静脉、胆总管和肝动脉最为重要。肝切除术中需束扎肝蒂，阻断肝门以达到控制出血的目的。
肝门的结构
在第1肝门处，门静脉、肝动脉和肝管的关系，通常是左、右肝管在前，左、右肝动脉居中，左、右门静脉干在后（图1.10.1.4-0-15）。这三种管道的分叉点或汇合点的关系是：左右肝管的汇合点最高，经常埋在肝脏的横沟内；门静脉的分叉点次之；肝动脉的分叉点最低。肝固有动脉的分叉点不仅低而且显著偏左，手术时在肝外分离左、右肝动脉比较容易。
在肝门处，门静脉、肝动脉和胆管分成相应的分支通过肝门处的横沟、右切迹、脐静脉窝，分别进入左、右半肝内。因此，在肝门处的横沟到左纵沟处可以分离出通向左半肝的所有血管和胆管分支；从肝门处的横沟到右切迹可分离出通向右半肝的所有血管和胆管分支（图1.10.1.4-0-15，1.10.1.4-0-16）。
在第2肝门处，有肝左、肝中和肝右静脉，分别汇入下腔静脉。同时，尚有少数左后上缘支肝小静脉、右后上缘支肝小静脉以及副肝中静脉单独开口于下腔静脉。因此，在第2肝门处，肝静脉开口数可达5或6支，故暴露第2肝门时应充分细致分离（图11.10.1.4-0-17）。肝左、肝中和肝右静脉在第2肝门3cm以内分别收纳肝的叶、段静脉支。
门静脉
门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，其汇合点位于胰腺头部和颈部交界的后方，相当于第2腰椎水平。然后斜向右上方，经十二指肠第一部之后到达肝十二指肠韧带内，在网膜孔前方上升到肝门，分成门静脉左、右干入肝（图1.10.1.4-0-18）。
门静脉左干沿横沟走向左侧，分为横部、角部、矢状部和囊部四个部分。横部，位于横沟内，长约2～3cm，从横部近侧发出1～3小支，分布于尾状叶左半，称为尾状叶左支。角部，为横部到达左纵沟后，弯向前方转为矢状部之处，即矢状部与横部转折处，其相交的角度，一般为90°～120°，从角部的凸侧发出一大支分布于左外叶上段，称为左外叶上段支。矢状部，长约1～2cm，位于静脉韧带沟内，矢状部内侧发出较大的分支，分布于左内叶，称为左内叶支。囊部，为矢状部末端略膨大部分，从囊部的外侧发出分支分布于左外叶下段，称为左外叶下段支。门静脉左干横部全长可在左侧肝门横沟中分离出来，并于横部的起始附近，常可发现分布到尾状叶左半部的门静脉支。沿左纵沟分离结缔组织，即可显露门静脉左干的角部、矢状部和囊部。如将左内叶稍牵向右侧，从矢状部和囊部的内侧，可找到左内叶的门静脉支，并有左内叶动脉和肝管与之伴行。如将左外叶牵向左侧，从角部以至囊部外侧，可见到左外叶上、下段的门静脉支。门静脉右干较左干略粗而且稍短，在右干近侧发出1或2支，分布于尾状叶右半，称尾状叶右支。
在右干的前上缘发出右前叶支，分布在右前叶肝脏。在右前叶支起点的外侧又发出后叶上段支和下段支。但有时右前叶支起自门静脉左干横部，或起自门静脉主干，如右前叶支起自左干横部，在左半肝切除时，应在其起点的远侧处理门静脉左干横部。如起自门静脉主干，在右半肝切除时，须分别结扎切断其右前、后叶支。
肝动脉
此动脉由腹腔动脉发出后，贴网膜囊后壁，沿胰腺上缘向右行走，随即转向前上方，到达十二指肠球部上缘，先后分出胃右动脉和胃十二指肠动脉，以此为界，分支前的主干称肝总动脉，分支后的主干称肝固有动脉，在肝十二指肠韧带内与门静脉、胆总管并行（图1.10.1.4-0-19）。肝动脉在肝内的分支、分布和行径，基本上与门静脉一致，但要比后者不规则得多。在肝门区，肝动脉位居浅层，手术时较易暴露。
肝左动脉从肝固有动脉分出后，沿着左门静脉横部及左肝管的浅面行走，其叶、段分支大部分在肝外分出。一般先分出尾状叶左动脉，再分出左内叶动脉和左外叶动脉，而左外叶动脉又分成上、下段支，分布到相应的肝叶和肝段。肝右动脉从肝固有动脉发出后，很快分出一支胆囊动脉，然后沿肝总管后侧上行（80%），亦有少数沿肝总管前面上行者（20%），然后绕到右门静脉和右肝管的浅面，在肝门右切迹内分出右尾状叶动脉、右前叶动脉和右后叶动脉，后者又分成上、下段支，分布于相应的肝叶和肝段。以上肝动脉的分支和分布乃系一般较为常见的类型。必须指出，肝动脉及其分支的变异相当多见，因此，在肝脏以及上腹部其他脏器的手术中，对各种变异的肝动脉和分支应予注意。
胆管系统
胆管系统起于肝内毛细胆管，止于乏特（Vater）壶腹。临床上常使用肝内胆管的名称以表示左、右肝管汇合以上的肝胆管系统，而肝管汇合部以下则统称为肝外胆管。肝内部分包括左、右肝管，肝叶、段及区域肝胆管分支，目前临床已引入肝胆管分级的概念，如第1级肝胆管、第2级或第3级胆管分支等。肝外部分包括肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管、壶腹部。胆总管又可分为十二指肠上、十二指肠后、胰腺段和十二指肠壁内四个部分（图1.10.1.4-0-20）。胆管系统变异较大，具体描述可参见胆道手术部分。
肝静脉系统
肝左静脉位于左段间裂内，主要收纳左外叶的静脉血液。肝左静脉有时与肝中静脉合为一干，然后注入下腔静脉。行左半肝切除术，处理肝左静脉时，勿将肝中静脉一并结扎。肝中静脉走行于正中裂内，主要收纳左内叶和右前叶的静脉血液。在行左或右半肝切除时，为保存肝中静脉。应在正中裂左或右侧1～1．5cm处切开肝脏。肝右静脉在右叶间裂内，主要收纳肝右后叶的静脉回流血液。肝右静脉的大小常有变异，一般可见3种类型，即右大、右小和等大3型。由于肝右静脉的大小不同，其引流区及其肝外投影也随之变化，在手术中应注意这种变化（图1.10.1.4-0-21A、B）。肝短静脉通常有4～8支，主要收集尾状叶和右后叶部分的静脉血液。这些静脉短小，直接开口于下腔静脉的左、右前壁。但其中有的口径较大，称肝右后侧静脉（图1.10.1.4-0-21C），在右半肝切除时，须将其仔细分离、切断、结扎，以免撕裂出血。总之，肝静脉壁薄，手术时若不注意，易被撕裂出血，并可能发生空气栓塞，因此，肝切面以稍偏向病侧较为安全。
肝脏周围间隙
膈下区是指横膈之下，横结肠及其系膜以上的一个大间隙（图1.10.1.4-0-22），肝脏居其中。肝脏及其韧带将膈下区分为若干间隙，有肝上和肝下间隙。肝上间隙被镰状韧带分为右肝上和左肝上间隙，前者又被右冠状韧带和右三角韧带分为右前肝上和右后肝上间隙。肝下间隙被肝圆韧带和静脉韧带分为右肝下和左肝下间隙，后者又被肝胃韧带分为左前肝下和左后肝下间隙。这些间隙加上肝后上部冠状韧带前后叶之间的肝裸区，具有重要的临床意义，其中右肝上和右肝下间隙为肝脏手术后膈下脓肿的好发部位。
适应症
肝部分切除术适用于当肝脏某部分有严重的挫裂伤或伤及肝内较大的血管，不能用一般的手术方法止血者；肝左叶或肝右叶的实质大块毁损；局部肝组织创伤后缺血坏死或肝组织呈不规则破碎者（星状破裂）；为显露和修补肝后腔静脉所必需者；术中其他止血方法均告失败时。
术前准备
1.肝损伤最大的危险是失血性休克，尤其在肝组织严重创伤需行肝切除时，一般出血量较大并伴有不同程度的休克，应积极进行抗休克和复苏治疗，包括备血、输血、输液、给氧、纠正电解质与酸碱平衡紊乱、保护肾功能，预防肾功能衰竭发生等。与此同时做好紧急手术准备，保证足够的血源，提高并维持血压，如在短时间内输血500～1000ml，血压仍不好转，即应边抗休克，边行抢救手术，不宜等待。
2.近肝静脉损伤后患者大多伴有出血性休克、顽固性低血压或其他脏器的复合性损伤，常于入院前即已生命垂危。因此，术前处理的首要步骤是积极的液体复苏、输血、输液，伤员在入院后15min内经中心静脉或大的肢体静脉快速输入乳酸林格液；输液通路多为2或3条，选上肢静脉为宜，避免因下腔静脉及肝静脉根部损伤使输入的液体丧失。若患者血压仍低，则说明有大量活动性出血，应在迅速进行术前准备的同时，尽快手术止血并继续复苏，以缩短休克时间。休克超过半小时的患者90%以上死亡，亦有大量病例报道病死率与休克时间呈正相关。
3.深度休克，短期内输血后血压不能回升者，可以于左侧第5肋间开胸，于膈上暂时阻断主动脉血流，使血压回升，维持心脑的血供，直至开腹行损伤处手术止血。
4.对危及生命的严重合并伤，应首先处理。如有张力性气胸，应立即行胸腔引流等措施，以免发生严重的呼吸困难，缺氧、发绀和休克，甚至死亡。
6.预防性应用抗生素。术前给予一个剂量，然后根据手术时间及药物半衰期，术中间隔一定时间追加一个或数个剂量。
7.开放性损伤，应将创口用无菌敷料包扎，大量出血时加压包扎，立即进行手术。
8.术前置放胃管和导尿管。
麻醉和体位
根据有无休克和损伤部位选择麻醉方法。如损伤部位为肝的外后上部，需要行胸腹联合切口，应施行气管插管和静脉复合麻醉。如损伤部位适于经腹手术者或肝损伤不严重时，以硬脊膜外腔麻醉为宜。如有休克者，可选用局部浸润或气管插管和静脉复合麻醉。
手术步骤
1.开腹后，立即用手指捏住肝十二指肠韧带，暂时阻断肝脏血运，然后用肝门控制带束扎肝蒂，清除积血，探查确定损伤肝的切除范围，将病人肝周围韧带进行快速游离。
2.根据肝脏损伤的情况，在正常肝组织与已失活、缺血的肝组织之间，用手指钝性分离并将后者切除。对分离过程中所遇到的管状组织都必须仔细结扎。
3.有时外伤的肝组织和正常肝组织之间只有少许肝组织（肝桥）相连，这种病例，只要用手指钝性折断“肝桥”，并小心妥善止血即可。
4.具体操作，参见“肝切除术”。
术中注意要点
1.行肝切除术，必须要有良好的暴露，对于第Ⅷ段肝组织损伤或有肝右静脉损伤者，可考虑做胸腹联合切口。
2.肝创面止血困难者，则需要结扎肝固有动脉或门静脉分支。最后保留下来的肝组织若有浅表裂缝渗血时，可施行多处肝脏缝合止血。
术后处理
肝部分切除术术后做如下处理：
1.外伤性肝切除与常规肝切除手术不同，病人往往伴有休克。因此，术后继续抗休克治疗，密切观察血压，脉搏和呼吸的变化，维持生命体征稳定尤为重要。
2.肝脏损伤、肝脏切除和低血容量必将导致肝功能损害，为预防术后肝功能衰竭的发生，术后加强护肝治疗十分重要。极化液，支链氨基酸，白蛋白和FDP等药物的给予应及时。
