肝段切除术
手术名称
肝段切除术
分类
ICD编码
50.2202
概述
肝段切除术用于肝胆管结石的手术治疗。 用肝部分切除治疗肝内胆管结石，于1958年由黄志强教授首先创用。40余年的实践证明，肝部分切除术用于肝胆管结石症，兼收解除肝管梗阻（结石，尤其合并存在的肝胆管狭窄）和去除化脓性感染病灶的双重效果，有效地提高了我国肝胆管结石的远期治疗效果。这一经验已得到一致的肯定。
应用肝切除术治疗肝内胆管结石的理论基础，在于对肝胆管结石和（或）狭窄的深入，长时间的观察与研究所得的认识。由于结石和（或）狭窄等阻塞因素的存在，使肝内胆管反复发生化脓性感染，不仅加重结石和狭窄的阻塞，并加重肝实质的损害，导致肝纤维化，萎缩；感染急性发作时又易发生菌血症、感染性休克、胆源性肝脓肿、胆管溃疡致胆道出血，病变晚期则可发生胆汁性肝硬化、门脉高压症等一系列严重的后果。肝部分切除术去除阻塞和感染已造成严重损害的那一部分肝组织，它所带来的好处远优于肝内胆管结石清除术，是外科治疗肝胆管结石联合手术措施中的重要的组成部分。第三军医大学一院肝胆外科1963～1976年间手术并长期（平均8年）随访的66例采用肝部分切除术的病人，优良疗效者58例为96.6%。该院另一组1975年7月～1989年7月320例中，270例获1～13年随访，远期疗效优良者为84.6%。手术病死率为1.8%，说明在肝胆管结石、狭窄外科治疗中，肝部分切除术的重要地位与作用。
当前一般采用Couinaud（1957）的肝段划分方法（图1.11.6.3.4-2）。
这一划分与惯用的以门静脉划分肝内分区是相吻合的。即Ⅱ、Ⅲ段为左外叶上、下段；左内叶为Ⅳ段；右前叶上、下段为Ⅷ、Ⅴ段；右后叶上、下段为Ⅶ、Ⅵ段。在肝外科发展至今的水平上，已能为去除某一小区域肝管内的结石或狭窄梗阻，有针对性与选择性地进行小范围的肝段切除，既不过多损失肝组织，又能达到良好的治疗目的。这是肝外科一个新的发展，它要求有最高的定位诊断（包括术中B超）准确性，对集簇性肝胆管结石症的外科治疗，也十分重要。
适应症
肝段切除术适用于：
当前对肝胆管结石病应用肝部分切除术手术指征的掌握，较之30多年前更为积极、灵活和广泛，这是由于对本病认识的加深和对各种手术方式疗效的评估比较及手术技术的发展的结果，主要手术指征为：
1.局限于一侧或一叶的肝胆管结石，难以用一般技术得到清除者。
2.一侧或一叶肝胆管结石和（或）狭窄，伴有肝组织的纤维化，萎缩者。
3.一侧或一叶肝胆管结石和（或）狭窄，伴有多发性肝脓肿或肝管积脓，胆（内、外）瘘形成者。
4.泛发型肝胆管结石，以一侧较为集中或肝损害较为严重者，可一侧行肝部分切除，另一侧行结石清除术。
5.位于一侧或一叶的肝内胆管扩张伴结石者。
6.局限于一肝段的肝胆管狭窄和（或）结石者。
7.一侧或一叶肝胆管狭窄、结石或囊性扩张病伴有癌变者。
8.肝门部胆管结石和（或）狭窄为了显露、解剖肝门结构，需切除增生、肿大
的部分肝左内叶者。
禁忌症
1.肝胆管结石病，处于重症急性胆管炎状态，尤其合并菌血症，感染性休克时，宜先行减压、引流手术，不宜贸然施行肝部分切除术。
2.晚期病例，并发胆汁性肝硬化，门脉高压的病人，在未得先期减压、引流、降低门静脉压力以前，不宜首先施行肝部分切除术。
3.长期梗阻性黄疸、慢性脱水、电解质紊乱、并有明显的凝血功能障碍的肝胆管结石病人，在未有效地纠正和引流以前，首先完成肝部分切除术有很大的危险性。
4.因一侧胆管的长时间的梗阻、肝纤维化，萎缩，致一叶或一侧（半肝）肝组织已达“自行切除”状态的病人，若不合并结石或感染，已不需行肝部分切除。
术前准备
肝胆管结石、肝胆管狭窄尤其是有重症胆管炎反复发作、长期梗阻性黄疸和胆外瘘的病人，局部和全身情况往往都较差，在进行各种检查、诊断的同时，即应开始进行周到的手术前准备。
1.补充血容量，保持水盐代谢和酸碱平衡，尤其要注意对慢性失水和低钾血症的纠正。
2.加强和改善病人的全身营养状态。给予高蛋白、低脂肪的饮食，并补充足够的热量、多种维生素。梗阻性黄疸病人要注射维生素K1</SUB1。有的病人还需要补液、输血。完全性胆外瘘和肝功能不全的病人，常需应用静脉营养支持治疗。
3.检查凝血机制并纠正可能出现的异常。与肝功能检查的结果一并进行综合分析，对肝的储备与代谢功能进行评价。
4.注意保护肝功能。反复发作的胆道感染和长时间的梗阻性黄疸，常致不同程度的肝损害。若已有胆汁性肝硬化，更要注意积极的护肝治疗。长期带有外引流管的病人，若每日胆汁流量很多而颜色浅淡，常是肝功能不良的征象。白、球蛋白比例的倒置，更说明整个肝的代偿功能处于不利的状况。若有脾肿大、腹水，更应先做护肝治疗，待有一定好转后，再考虑分期处理。
5.胆汁细菌学和抗菌药物敏感性试验的调查，以便更合理地使用抗生素。一些复杂病例，常需在术前2～3d开始全身应用抗生素，有助于防止手术或造影的激惹，激发胆管炎。若手术在胆管炎发作期进行，还应投用青霉素、甲硝唑（灭滴灵）等以控制厌氧菌的混合感染。
6.保护和支持机体的应急能力，有助于平稳渡过手术后创伤反应。这些病人屡遭胆道感染和多次手术的打击，常有体质的耗损；而且多数有接受不同程度糖皮质激素类药物治疗的历史，全身反应能力低下，应注意给予支持与保护。手术中应用氢化可地松100～200mg于静脉内滴注，术后2d内可再每日静滴50～100mg，常可收到良好的效果。
7.对带有外引流管的病人，瘘口局部皮肤的准备要及早进行。对过长的肉芽组织，应予剪除。对局部的炎症和皮肤糜烂，要勤换敷料并于必要时湿敷。对有消化液溢出的瘘口，要应用氧化化锌糊膏涂布保护。待瘘口清洁，皮肤健康时再行手术。
入院后应常规驱虫。
术前宜放置胃管和导尿管。
8.分析以往影像资料，确定手术入路。
9.处理好腹壁窦道。
10.术前做碘剂过敏试验。
麻醉和体位
1.肝胆管结石病病人常有肝周围炎症，持续硬脊膜外阻滞麻醉，不易得到满意的肌肉松弛，而且牵拉肝脏，分离粘连，病人亦常有反应，有碍于手术的顺利进行。因之，气管内插管静脉复合麻醉是最佳的麻醉方式，能满足充分供氧，平衡通气，稳定血压和心肺功能，并能获得满意的肌肉松弛和良好的显露。
2.一般取平卧位均能顺利完成肝左叶手术，而肝右叶手术，尤其右后叶的肝部分切除术，由于粘连与肝变形变位，为充分显露肝右外后侧，应取右侧抬高45°的体位，并将右上臂抬高固定在头架上。
3.肝部分切除术，尤其肝右叶的肝切除术时的输液通道以颈静脉或上肢静脉为佳，以避免翻动肝脏时，因下腔静脉回流受阻而引起的循环与血流动力学改变所带来的危险。
手术步骤
1.先明确病变肝段的范围及肝内胆管的位置。这可以通过：①对术前造影（T形管造影、ERCP、PTC、MRCP）片的细心分析；②术中B超对病变胆管及相应肝段范围的分辨与引导；③病变肝血管内注入亚甲蓝等加以显示等方法来帮助明确。
2.Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除，应切断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带，充分游离左半肝；Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ各肝段切除，应切断肝圆韧带、镰状韧带、右冠状韧带、右三角韧带，充分游离右半肝。
3.肝血流的控制。常用3种方法：①解剖肝门，在肝横裂的左、右角阻断左、右半肝的入肝血流，来控制左右各肝段切除时的大部分出血；②间歇阻滞肝门部入肝血流，在无肝硬化的病人，每次可约20min；③改良式全肝血流阻滞，这仅限于肝Ⅶ、Ⅷ段的切除的应用。
4.断肝时，应依病人的实际情况，决定切除的范围。Ⅱ、Ⅲ段切除应保护门脉矢状部；Ⅳ段切除应保护门静脉矢状部与肝中静脉；Ⅴ、Ⅷ段切除应注意保护肝中静脉及肝右静脉；Ⅵ、Ⅶ段切除应保护肝右静脉。Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段切除时，均应保护肝后下腔静脉。
5.肝断面应充分止血，并防止胆汁漏，以网膜覆盖并放置引流。
6.切除Ⅱ段（肝左外叶上段）时，需要将左外叶充分游离，根据病变部位与其邻近肝组织间的界线，在控制左肝血流情况下，切除Ⅱ段，肝断面上之胆管及肝血管均应妥善结扎，创面可不做缝合，放置左膈下引流（图1.11.6.3.4-3，1.11.6.3.4-4）。
7.Ⅲ段肝管内结石，因其位置较浅，故一般较易于处理。但在施行Ⅲ段肝切除时，仍然要切断左三角韧带和左肝圆韧带，使肝左外叶充分游离，才能有利于手术操作（图1.11.6.3.4-5，1.11.6.3.4-6）。
8.Ⅵ段的肝内胆管结石的手术治疗比较困难，因其位置深并常合并有右肝后叶的肝管狭窄，切除手术时应首先切断肝右三角韧带和右冠状韧带，游离肝右叶，在右肝后垫以纱垫，使Ⅵ段能得到较好的显露（图1.11.6.3.4-7）。
在控制入肝血流下，按结石所在和肝脏的病变范围，切除肝右后叶（Ⅵ、Ⅶ段）或Ⅵ段，肝断面上之管道妥善结扎，用大网膜覆盖并放置腹腔内引流（图1.11.6.3.4-8，1.11.6.3.4-9）。
术中注意要点
1.肝段是一个小区域的立体解剖概念，仍以门脉分支为中心，但在肝表面并无明确的界线，术者应熟知肝内解剖结构。
2.一般肝段切除应遵循由浅入深，由下而上的程序，边切开、分离，边钳夹、结扎止血，而抵近后部肝后下腔静脉时，应将已充分切开游离的病损肝脏，以左手轻轻提起，再细心分离，在下腔静脉的前方或右前方钳夹、离断。切除时勿用力牵拉，致撕裂出血。
