肠外营养支持
操作名称
肠外营养支持
肠外营养支持的适应证
肠外营养支持适用于：
1.重度营养风险或蛋白质能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（10～14d）无法恢复正常进食者。
2.胃肠道功能障碍。
5.重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用肠外营养。
6.重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。
7.放射性肠炎。
肠外营养支持的禁忌证
准备
1.输注途径及准备
（1）周围静脉：由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（10～14d）应用。
（2）中心静脉：包括经周围静脉置入中心静脉、中心深静脉途径，适合长期（＞2周）应用。
2.肠外营养液及准备 基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、糖类、维生素、电解质、微量元素和水。不推荐各营养素成分单瓶输注。
（1）二合一输液：氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后，以Y形管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。注意：10%500ml单瓶脂肪乳剂输注时间应＞6h。
（2）全合一输液：将所有肠外营养成分在无菌条件下均匀混合在一个容器中后，进行输注。
肠外营养液每日需要量
（1）热量：热量104.6～125.5kJ/（kg·d）。特殊情况下可根据病情增加。围手术期允许性低热量［62.8～83.7kJ/（kg·d）］有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间。
（2）氨基酸
①推荐剂量成年人蛋白质应用的安全剂量为0.75g/（kg·d）。肠外营养液中，氨基酸常用剂量0.8～1.2g/（kg·d），在疾病恢复阶段，可达到1～2g/（kg·d）。
②非蛋白热卡∶氨基酸氮一般控制在150～200∶1；高应激状况或高蛋白质需要时（肝肾功能正常），可达到100∶1。
③制剂选择尽可能选用含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液。
（3）脂肪乳剂
①推荐剂量根据每个患者对糖类和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白热量的30%～50%，某些情况下（如肝功能正常的慢性阻塞性肺病）可达到60%以上。成人常用剂量为1.2～1.5g/（kg·d）。为了保证必需脂肪酸的摄入，长期完全禁食患者的脂肪乳剂最低用量应当不低于0.2g/（kg·d）（按纯大豆油脂肪乳剂计算）。如果是中长链混合脂肪乳剂的话，总量须加倍。
②应用方式第1天应用脂肪乳剂时，特别是应激期患者，输注速度应尽可能慢，如输注只含LCT的脂肪乳剂时应低于0.1g/（kg·h），而输注含MCT/LCT的脂肪乳剂时应低于0.15g/（kg·h）。
③制剂选择一般情况下可选择纯大豆油脂肪乳剂（即100%长链脂肪乳剂）；危重症患者可选用中长链脂肪乳。
（4）葡萄糖
①推荐剂量与输注速度总量不超过300～400g/d，输注速度不超过5mg/（kg·min）。
②输注浓度根据肠外营养输注途径，决定“全和一”营养液中的输注浓度。经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过10%。
（5）水、电解质：推荐剂量因个体而异，须根据不同临床条件调整。包括生理需要量、累积需要量和继续损失量三部分。成人生理需要量2000～2500ml/d。电解质应每天供给，推荐需要量见表1。目前已有商品化磷制剂，推荐剂量为1支/d。
（6）维生素
①肠外营养时须补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。需要量见表2。
②常用剂量为商品化复合制剂1支。
③目前不推荐常规增加维生素的供给量。
（7）微量元素
①推荐摄入量：（表3）
②常用剂量为商品化复合制剂1支。
③目前不推荐常规增加微量元素的供给量。
肠外营养的停用指征
（1）肠道功能恢复。
（2）经肠内营养支持能够满足患者能量及营养素需要量。
（3）出现肠外营养禁忌证时。
（4）TPN并发淤胆。
（5）三酰甘油＞4mmol/L（350mg/dl）者应禁止使用脂肪乳剂。输入脂肪乳后血清三酰甘油水平应维持在输注前水平或不超过正常水平。
注意事项
1.危重病人处于严重应激和代谢紊乱，治疗中应遵循代谢支持原则，减少糖量，增加氮量。
2.治疗中应注意保护胃肠粘膜屏障，少量早期进食和口服谷氨酰胺是保护胃肠粘膜屏障简单有效的方法。
3.对于严重创伤病人，尽管提供了足够而合理的营养底物，但病人的分解代谢并不因此而减轻，给予代谢调理剂（如生长激素）是有益的。
4.肿瘤病人的营养支持应配合化疗或用于围手术期，肝功能差的病人则应提高支链氨基酸含量，肾衰病人应降低氮量，主要提供必需氨基酸。
5.一旦肠道能利用就要尽可能利用，肠内营养能保护肠屏障功能，还能改善内脏血液循环障碍，加速重症病人的康复。
6.肠外营养的并发症时有发生，要特别注意。
