肠腔静脉端侧分流术
手术名称
肠腔静脉端侧分流术
肠腔静脉端侧分流术的别名
肠系膜上静脉-下腔静脉端侧吻合术；end-to-side mesocaval anastomosis
分类
小儿外科/门静脉高压症的手术/降低门静脉压力的手术/肠系膜上静脉-下腔静脉分流术
ICD编码
39.1
概述
肠腔静脉端侧分流术用于门静脉高压症的手术治疗。 门静脉高压症是由于门静脉系统的血流受到阻碍的结果。临床主要表现为充血性脾大、脾功能亢进，胃底及食管静脉曲张，曲张的静脉破裂后发生大量呕血，可危及生命。此外还可引起腹水。
肠系膜上静脉下腔静脉分流术：分侧侧分流及端侧分流术两种，端侧分流术又可分腔静脉端与肠系膜上静脉侧做吻合和肠系膜上静脉的端与下腔静脉侧做吻合。或取自体颈静脉架桥行“H”形肠腔静脉吻合术（图12.15.2.3.1-1）。
适应症
肠腔静脉端侧分流术适用于：
1.适用于肝前性门静脉高压症。
禁忌症
1.肝功能差，血浆白蛋白蛋白低于30g/L，血清胆红素高于10mg/L，病儿有黄疸。
2.合并腹水，经治疗后未见好转者。
3.小于3岁，因血管较细，分流手术不易成功，有相对手术禁忌证。但近年来文献报道年龄太小已不是手术禁忌证。
术前准备
1.肝功能差者，术前应加强保肝措施，包括给予高蛋白、高热量、高维生素、低盐饮食。
3.术前3天进行肠道准备，口服新霉素、灭滴灵，减少肠道细菌数量。
麻醉和体位
基础麻醉加用硬脊膜外阻滞麻醉或全身麻醉。体位为仰卧位，右侧略垫高。
手术步骤
1.上腹部横切口。开腹后探查门静脉，证实已纤维化时，则将横结肠系膜拉直，在其根部十二指肠空肠曲右侧切开后腹膜。在十二指肠水平部下缘，于肠系膜上动脉右侧寻找肠系膜上静脉（图12.15.2.3.1-2）。切开后腹膜时遇有扩张之淋巴管应妥为结扎及缝合，以防止或减少术后并发的乳糜腹水。
2.将肠系膜上静脉游离一周，于十二指肠水平部向下游离4cm长。于脊柱右侧分离出下腔静脉，也将下腔静脉壁充分游离（图12.15.2.3.1-3）。
3.将十二指肠降部及水平部交界处向左侧牵开，其后方即可寻及下腔静脉。向下游离至左右髂总静脉分叉处，如在分叉处向上测量长度可使下腔静脉断端拉至肠系膜上静脉而无张力时，则可从分叉以上切断下腔静脉；如下腔静脉长度不够，则可切断左侧髂总静脉，将断端缝合，然后从右侧髂总静脉处切断，以便延长下腔静脉长度（图12.15.2.3.1-4）。
4.下腔静脉-肠系膜上静脉端侧吻合 将下腔静脉断端拉向肠系膜上静脉，用无损伤血管钳钳夹肠系膜上静脉。在两钳间纵行切开肠系膜上静脉壁，长短与下腔静脉断端的直径相等。以5-0 Prolene线或丝线连续外翻缝合两血管的后壁，然后转向前壁，可间断或连续外翻缝合（图12.15.2.3.1-5A、B）。
术后处理
肠腔静脉端侧分流术术后做如下处理：
2.分流术后应继续采取各种措施，积极保肝治疗。
3.下腔静脉-肠系膜上静脉端侧分流的病儿，因腔静脉已然结扎，术后5～7d可能出现下肢、腹股沟部、外阴部的水肿。因此要安静卧床，2周后才允许下床活动。必要时用弹性绷带包扎双下肢，以控制水肿，待其自行消退。
并发症
1.肝内型门脉高压病儿，分流术后往往出现肝功能不同程度的减退，严重时可出现黄疸、腹水甚至肝昏迷，尤见于门腔分流术后，病死率较高。
2.肝功能不佳者，积极保肝治疗。
3.肝内型门静脉高压做门腔分流术后，部分病儿可出现轻重不等的脑神经症状（尤其在进肉食后），与周围循环中氨氮量增高有关。分流术后来源于肠道的氨被吸收后不再经过肝脏进行解毒转化为尿素，而是直接进入周围循环，影响中枢神经系统的代谢，从而引起脑神经系统的病状。症状多出现在术后15～30d左右，轻度时头晕头痛、记忆力减退，时有怕冷感；中度脑神经症状表现为反应迟缓、嗜睡、间歇性神经混乱，出现下意识动作；重度时出现木僵状态或昏迷。治疗方面除禁食肉类外，可静脉注射谷氨酸钠，以降低血氮量。此外尚应静脉注射抗生素，以抑制肠内细菌，减少氨的形成。在成人采取的回肠乙状结肠吻合术来旷置大部结肠或做右半结肠切除术来减少氨形成的方法在儿童不常采用。
