肩袖
肩袖是由附着在肱骨头上的四组肌腱组成，包括冈上肌腱、冈下肌腱、小圆肌腱、肩胛下肌腱等。主要控制肩的旋转，维持肩关节的稳定。
目录
解剖结构
肩袖前后观
肩袖由前方的肩胛下肌（止于肱骨小结节），上方的冈上肌（止于肱骨大结节的上部，superior facet），后方的冈下肌（止于肱骨大结节的中部, middle facet）和小圆肌（止于肱骨大结节的下部, inferior facet）构成。它们在接近止点的位置与关节囊相愈着并相互融合形成袖套样结构包绕在盂肱关节的周围。
肩袖的功能
同髋关节相比，肩关节活动度更大，但内在稳定性低。肩袖的存在为肩关节提供了良好的内在稳定性和精确的空间位置控制能力。Inman[1]在1944年提出并由Burkhart[2]在1993年进一步完善的力偶平衡理论。
力偶平衡包括了两个方面的内容:
（1）在冠状面上的平衡：位于肩关节旋转中心下方的肩袖肌肉，包括肩胛下肌的下部、冈下肌的下部和小圆肌的全部，所产生的力矩能够与三角肌产生的力矩平衡，使合力的方向指向关节盂的中心，抵抗三角肌收缩产生的向上的牵引力，维持了肩关节在上举过程中的稳定。
（2）在轴面上的平衡：指位于前方的肩胛下肌与位于后方的冈下肌和小圆肌的力矩平衡。也即所产生的合力方向指向关节盂的中心。使肩关节能够在活动范围内的任意空间位置保持稳定性。
肩袖的功能就是提供以上两个平面上的力偶平衡，满足肩关节的功能要求。
肩袖损伤
肩袖损伤病因
1、撞击
由1972年的JBJS(Am)上Neer提出了喙肩弓下撞击的概念，并提出通过喙肩韧带的切除和前肩峰成型来治疗（图3-1、3-2）。在1965至 1970年之间，Neer 通过这种方法（少数病例加用了肩锁关节的切除）治疗了50肩的冈上肌肌腱炎/部分断裂/全层断裂。在获得随访的47肩中38肩的疗效满意[3]。1986年Bigliani[4]报告了肩峰形态同肩袖断裂的关系。他将肩峰按形态（在肩袖的出口位上，Y view）将将肩峰分为三个类型：平面型、弯曲型和钩型。在钩型肩峰肩袖损伤的发生率高于前两者。该研究似乎进一步明确了撞击是肩袖损伤的原因。但其它的一些研究表明在不同年龄段的人群中肩峰形态的构成比例是不同的。因此，在肩峰形态是肩袖损伤（肩峰下撞击）的原因还是结果方面，一直存在争论。
更多的肩袖部分损伤不是发生在滑囊侧而是发生在关节侧。Seki N.等[5]的三维有限元分析表明在肩关节外展的过程中冈上肌腱的最大张力出现于肌腱前部的关节侧（肌腱前部关节侧和滑囊侧的张力分别为15.0MPa和1.8MPa）。而冈上肌腱的前部关节侧正是肩袖损伤最常见的首发部位。肩袖的血液供应来自于旋肱前动脉的外侧升支、胸肩峰动脉的肩峰支、肩胛上动脉以及旋肱后动脉。Codman在1934年就提出了冈上肌腱的最远端10mm为缺血区（Critical zone）。随后的组织学研究证实了这一缺血区的存在，在这一区域的关节侧只有散在的血管分布，血液供应显著弱于同一区域的滑囊侧[6]。冈下肌肌腱的近止点区域同样也为血液供应缺乏区[7]。而且随着年龄的增长，肩袖的血液供应有降低的趋势[8]。
以上的理论都支持劳损和随着年龄增长的退行性变是肩袖损伤的病因之一。
3、外伤
外伤直接导致的肩袖损伤很少，一般都是在退变的基础上肩袖的强度减低后发生外伤而导致肩袖的断裂。
4、职业因素
从事上肢过头工作及上肢高强度作业的人群容易发生肩袖损伤。一项研究调查了在12个不同工作岗位工作的733名工人肩袖病变的发病情况，作者发现以下为肩袖病变的职业性危险因素：上臂在大于等于15%的工作时间内屈曲超过45度；上肢高强度作业（forceful exertions）大于等于9%的工作时间[9]。
5、其它的危险因素
吸烟、遗传因素等。有研究表明临床确诊为肩袖全层断裂患者的兄弟姐妹与对照人群相比发生其罹患该病变的相对风险为2.42[10]。
肩袖损伤的诊断及鉴别诊断
临床诊断
1、症状
（1）疼痛：运动时疼痛和夜间痛多见。疼痛的评价采用VAS评分。疼痛的量化便于对病情变化和治疗效果的评价。
（2）肌力降低：主要为外展、外旋和内旋力量的减弱。表现为洗脸、梳头、穿衣、拿放高处的物品以及驾驶等日常活动的困难。
（3）活动度降低：主要为上举（包括外展和屈曲）、外旋和内旋活动度的降低。活动度降低的显著特点是主、被动活动度的差异，显示肌力的减低是活动度降低的原因。长时间的活动受限也可以继发肩关节周围软组织的挛缩，但一般认为在肩袖完全断裂的患者一般不容易出现肩关节周围的粘连，因为此时盂肱关节腔已经与肩峰下滑囊相交通，关节滑液会组织粘连的发生。
2、体格检查
（2）触诊：“Tent test”，为上臂置于体侧，肩关节略后伸，检查者一手内外旋肩关节，另一手置于肩峰前角的外侧，在冈上肌腱断裂的肩关节可触及三角肌深面的凹陷。该试验诊断肩袖损伤的敏感性和特异性都很高。触痛：大结节、小结节以及结节间沟等部位的触痛。
（3）活动度检查：美国肩肘外科医师学会推荐的检查步骤为屈曲，外展，后伸，内旋，外旋，外展90度位的外旋和内旋。
（4）肌力检查：肩胛骨平面的外展肌力；肩关节中立和外展90°位的外旋肌力；内旋肌力的检查：liftoff test（抬离试验）和belly press test（压腹试验）。
（5）撞击实验：痛弧征（painful arc）为在冠状面上肩关节外展60°~100°过程中出现肩关节部位的疼痛；Neer撞击试验为在矢状面上屈曲肩关节，出现肩关节部位的疼痛为阳性； Hawkins撞击实验为肩关节屈曲90°、同时肘关节屈曲90°，在此位置内外旋肩关节，出现肩关节部位的疼痛为阳性。
（6）神经功能检查：与颈椎病、臂丛神经损伤所导致的肌力障碍相鉴别，并明确肩胛上神经的功能状态。
2、X线片
标准的线片包括：肩关节的真正前后位片，标准肩胛骨侧位片（又称为“Y”位）和腋位片。存在肩袖损伤的间接征象为：肱骨头的上移，AHI（肩峰肱骨头间隙）的减小；大结节和肩峰的骨质硬化。关节造影检查可以发现造影剂进入肩峰下滑囊。可以用来鉴别肩袖损伤和冻结肩，后者表现为关节腔容积的缩小，而无造影剂的外溢。
3、超声检查
很多的对照研究显示，对于经验丰富的操作者，超声对于肩袖断裂诊断的敏感性和特异性与核磁相当。而且超声检查的费用低廉而且可以进行实时的动态检查。肩袖断裂在超声图像上的表现为肩袖局部的凹陷和低信号。
3、核磁共振检查
为诊断肩袖损伤的主要检查手段，其敏感性和特异性均很高。肩袖断裂主要依据T2加权像斜冠状面（与肩胛骨平面平行）、斜矢状面（与肩胛骨平面垂直）以及轴面上肩袖的正常信号中断并被液性的高信号取代来诊断。核磁共振造影检查：与传统MRI相比，MRI关节造影能够提高肩袖损伤的诊断的敏感性和特异性，尤其在诊断肩袖的部分断裂方面。
肩袖损伤的分类
首先需要明确的是肩袖断裂是部分断裂还是全层断裂。在部分断裂，首先根据断裂的部位分为：关节侧断裂和滑囊侧断裂；而后依据断裂的深度进一步分类：Grade 1 (深度<3 mm)，Grade 2 (深度为3-6 mm, 或接近50%的肌腱厚度)，Grade 3 (深度>6 mm, 或超过50%的肌腱厚度)。在全层断裂一般根据断裂的大小来分类：小断裂small(<1 cm)，中断裂Medium(1-3 cm)，大断裂Large(3-5 cm)和巨大断裂Massive (>5 cm)[11]。
肩袖损伤的鉴别诊断
1、冻结肩
肩袖损伤和冻结肩都可能存在肩关节的活动受限。但前者一般被动的活动范围大于主动活动范围；而后者主被动活动范围大致相同。
2、肩锁关节病变
肩锁关节病变是肩部疼痛和功能障碍的另一个主要原因。肩锁关节病变的疼痛多发生在肩关节最大上举，水平内收和屈曲内旋时。肩锁关节在上举时的疼痛发生在最大上举时，而肩峰下撞击在上举时的疼痛则发生于上举60度至100度的范围内（痛弧）。肩关节撞击征的Hawkins试验是在屈曲位内旋肩关节来检查的，而在这一内收位置有时也会出现肩锁关节的疼痛，鉴别的方法是O\"Brien\"s试验。因为后者为静态性的检查，一般不会诱发撞击，因而此检查在肩锁关节病变为阳性，而在肩袖病变/肩关节撞击征则为阴性。
3、肱二头肌长头的病变
肩袖病变的疼痛一般发生在肩关节的外侧，肱二头肌长头的病变的疼痛一般则发生在肩关节的前侧。进一步可以通过Speed试验和Yergason实验来鉴别。
肩袖损伤的治疗
保守治疗
肩袖损伤的两个主要问题即疼痛和功能障碍。因而保守治疗的内容也是针对这两个环节。首先针对疼痛可以口服非甾体类抗炎药。局部可以进行肩峰下间隙的注射，应用局麻药、肾上腺皮质激素以及玻璃酸钠。局麻药可以即时缓解疼痛。肾上腺皮质激素可以减轻肩峰下滑囊的炎性反应，但激素的应用次数一般不超过3-5次。一些的研究表明局部应用激素超过5次会降低肌腱的力学强度，增加肌腱断裂的风险；而且激素应用的效果在3次的时候达到最大，继续应用效果不再明显[12]。玻璃酸钠既有润滑作用，同时又有一定的抗炎作用，因而对于治疗肩袖损伤/肩峰下撞击疼痛的效果很好。
手术治疗
对接受系统的保守治疗三个月至半年，病情无明显缓解甚至加重的患者需要采用手术治疗。具体手术适应征的选择还要依据患者的年龄、活动要求断裂部位等因素综合考虑。虽然经过系统的保守治疗很多肩袖断裂的患者会保持良好的活动度，但远期的随访发现肩袖断裂的尺寸会逐渐增大，一些原来可以修复的断裂会转变为不可修复的断裂；同时伴有肩峰/肱骨头（AHI）间隙的减小和骨关节炎表现的加重[13]。因此对年轻和活动要求高的患者手术的适应征更强。
（1）开放手术
传统的开放手术包括开放的前肩峰成型和肩袖断裂的修复手术。前肩峰成型术如前文献所述。肩袖修复时于肩袖的原止点区域（footprint）开槽，采用经骨缝合的方法进行固定。肌腱缝合的方法有很多，如图，其中经生物力学实验证明强度最高的缝合方法是改进的Mason Allen缝合[14]。
（2）关节镜下手术
通过标准的前方、后方和外侧通路（portal）插入关节镜和器械进行肩峰下减压和肩袖的修复。肩袖缝合采用缝合锚（suture anchor）。与传统的开放手术相比，关节镜下的修复术侵袭性小，尤其对于三角肌于前肩峰的起点。缝合方式有单排缝合（single row）和双排缝合(double row)[15]。后者使肩袖的断端与footprint的接触面积更大，会增加肩袖愈合的几率和强度。
（3）Mini-open
结合了上述两者的优点。采用关节镜下的肩峰下减压，避免和对三角肌起点的损伤。之后采用起自肩峰前角的小切口进行肩袖的修复，这种手术的耗时一般要短于关节镜手术。
（4）对于一些不可修复的肩袖损伤的治疗方法
单纯进行清创：对巨大的肩袖断裂无法进行直接修复，而患者肩关节在轴面和冠状面的力偶很好保存的病例。在这些患者其主要的症状为疼痛，活动度尚满意，因此可以通过清除增生的滑膜和炎性组织来缓解疼痛。肌腱转移手术：对于巨大的肩袖断裂无法直接修复，同时患者的外旋力量严重减低的患者可以采用肌肉的转位以增强肩袖缺损部位的覆盖同时使患者重新获得部分外旋力量。常用的用来转位的肌肉包括背阔肌和大圆肌。
