肾包膜、腰肌缝合肾固定术
目录
手术名称
肾包膜、腰肌缝合肾固定术
肾包膜、腰肌缝合肾固定术的别名
肾包膜、腰肌缝合固定术
分类
ICD编码
55.7 01
概述
肾下垂为常见疾病，多见于消瘦、体长型女性，男性较少见，女性比男性多10倍，儿童罕见，右侧占绝大多数。由于女性肾窝浅小，消瘦者肾周脂肪组织减少，先天性肾蒂过长、韧带松弛，加之分娩后腹壁肌肉缺乏张力等原因引起肾脏支持乏力，易造成肾下垂。慢性咳嗽、便秘、妇女穿高跟鞋使肾窝更为变浅，也是发生肾下垂的诱因。
正常肾脏活动度，立位与卧位可相差2～5cm，超过此范围者称肾下垂。依肾下垂程度可分为3级，肋下缘处能扪及肾脏为第1级，能扪及全部肾脏者为第2级，肾脏能在腹部内移动者为第3级，或称游走肾。肾下垂病人有的伴有腹内脏器下垂，因此肾下垂可能是全身体质衰弱的表现。
肾下垂可使肾脏向纵轴或横轴移动，使肾蒂受牵拉或扭曲，肾静脉回流受阻，导致肾瘀血，甚至肾萎缩。输尿管扭曲导致尿液引流不畅，引起肾积水、感染、结石形成。若出现突发性肾蒂扭曲导致急性梗阻可产生肾绞痛（Dietl危象）。肾下垂程度与临床症状并不成正比。肾下垂常见症状有劳动或行走后发生腰背酸痛、钝痛，有时出现绞痛，平卧后则可缓解。此类病人可伴有腹胀、反酸、消化不良或神经衰弱表现。多数病人并无症状，常在腹部体检或无意中发现。肾下垂者通过B超检查、静脉肾盂造影（立卧位摄片）可了解肾下垂程度，判断有无肾积水、结石形成等，有助于选择合适的治疗方法。
肾下垂绝大多数不需手术治疗，对有症状而无肾盂改变者，可采用非手术治疗如适当休息、加强营养、中医中药、腹肌锻炼、使用腰带或肾托等，当上述治疗无效时，可采用肾周围注射硬化剂或自体血液，使肾与周围组织粘连，达到固定肾脏作用。对于肾下垂伴有泌尿系感染者应积极控制感染。上述治疗措施常能取得一定效果。当非手术治疗无效时，可采用肾固定术的手术疗法。各类肾固定术的选择常依手术者及病人的具体情况和条件而定。
肾固定术有多种术式。手术的目的是松解肾盂和输尿管上段，矫治引起尿路梗阻的病变，将肾脏固定于正常解剖位置，保持尿流通畅。达到上述目的，手术效果较满意。对神经衰弱症状严重或不完全由肾下垂引起的症状，虽然肾脏固定良好，手术效果亦不满意，甚至症状如前。因此，治疗效果与手术适应证的选择及治疗方法的掌握在肾下垂的治疗中关系极为密切。
肾包膜、腰肌缝合肾固定术最早由Howard A Kelly设计，将肾包膜固定于腰部肌肉上。肾脏的正常位置见下图（图7.2.9.1-1，7.2.9.1-2）。
适应症
肾包膜、腰肌缝合肾固定术适用于：
1.肾下垂症状严重，影响工作，而平卧后症状明显缓解，经非手术疗法症状仍无减轻者。
2.肾下垂伴有肾积水、明显血尿、结石、长期尿路感染等并发症，非手术疗法不能奏效者。
3.严重肾下垂，引起肾血管蒂和输尿管扭曲，出现绞痛症状者。
禁忌症
1.肾下垂仰卧后症状不缓解，与体位关系不大或肾下垂伴有神经衰弱或全内脏下垂者。
2.轻度肾下垂，症状不明显且肾无明显病理改变者。
术前准备
1.术前应详细了解病情及全面检查，明确肾下垂的程度，是否合并有尿路结石、肾积水、尿路感染等。
2.有尿路感染时，应用抗生素控制感染。
3.加强支持疗法，改善全身情况。
麻醉和体位
手术步骤
1.切口及显露肾脏
腰部第12肋下切口。沿切口方向切开皮肤、皮下组织，切开背阔肌、后下锯肌和腹外斜肌、向上切开腰肋韧带，向下切开腹内斜肌，然后切开腹横筋膜，切开肾筋膜，显露肾脏。术中注意不要损伤腹膜，若有损伤及时修补。保持肾筋膜相对完整。
2.游离肾脏和上段输尿管
显露肾脏后，用手指沿肾包膜表面作钝性分离，遇纤维索带时应切断结扎。小血管亦应结扎止血。术中应注意供应肾脏的迷走血管，不要盲目切断，以免造成部分肾缺血坏死。小心剥离切断肾动脉周围神经纤维。经游离后，尽可能除去肾包膜表面脂肪组织。用同上方法游离上段输尿管，输尿管不能剥离太多，防止输尿管缺血。肾脏和输尿管游离后，要求能无张力地回复到正常解剖部位，同时纠正梗阻等病变。
3.固定肾脏
肾脏和上段输尿管游离后，用可吸收线或丝线在肾脏背面的包膜上近肾外侧缘作两个圆形缝合，分别位于肾脏背面上中1/3交界处及近下极处（图7.2.9.1-3）。缝线于肾包膜与肾实质之间，不宜过深，以免撕裂肾实质，导致出血。上部缝线于第12肋上方穿过，固定于腰部肌肉上，尽可能靠近后上方，下部缝线于上部缝线穿过第12肋处之下方稍外侧缝合于腰方肌边缘上，与上部缝线距离适当。将肾脏复位至正常位置后，轻轻拉紧上部缝线及下部缝线，放低腰桥，检查肾脏复位情况，待证实肾脏复位情况良好、输尿管无扭曲、无成角、肾脏引流良好后，将两缝线分别拉紧、打结，固定肾脏。肾周筋膜脂肪于肾下方缝合在腰肌上，加强固定。
4.关闭切口
肾固定完毕后，检查是否有出血，必要时放置引流。按手术切口层次，逐层缝合切口。
术中注意要点
1.手术的目的是通过外部力量及术后肾脏与周围组织产生粘连而将肾脏固定于正常位置。术中要求肾脏下极略向外倾斜，输尿管无扭曲或成角，以利于尿液引流，同时肾蒂、输尿管无张力。完全游离上段输尿管和肾盂、仔细剥离肾周脂肪组织很重要。但要注意肾下垂常伴有输尿管粘连，迷走血管以及肾盂、输尿管病变。分离时，对较粗大的血管尽可能予以保留，对输尿管粘连要充分分离，梗阻性病变予以矫治，如发现有肾盂开口异常、输尿管高位植入等，应予以成形矫正。
2.神经症状明显者，可同时剥离肾蒂血管周围神经，但注意切勿损伤该血管。
术后处理
1.术后体位 术后采取正确体位很重要。术后取患侧卧位3d，随后平卧位10d，头部略低，下肢稍高。一般卧床休息2～3周，以后扎腹带逐渐下床活动。
2.应用抗生素预防感染。
述评
手术后主要并发症为肾下垂复发，手术失败。其原因可能是病例选择不当，手术技术失误，伴随的病理改变未矫正，肾、输尿管未完全游离，肾脏放置的位置不正确。最常见的失误是对肾区疼痛的原因未能真正了解，肾脏固定时有旋转。只要术中按要求处理，术后效果是满意的。
