胃癌放射治疗临床路径（2012年版）
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基本信息
《胃癌放射治疗临床路径（2012年版）》由卫生部于2012年9月12日《关于印发胃癌根治手术等6个临床路径的通知》（卫办医政发〔2012〕113号）印发。
发布通知
关于印发胃癌根治手术等6个临床路径的通知
卫办医政发〔2012〕113号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
2010年至2012年，温家宝总理连续3年在《政府工作报告》中提出，开展提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作，将儿童白血病、先天性心脏病、重性精神病、艾滋病机会感染、尿毒症、结肠癌、直肠癌、胃癌等20种重大疾病纳入保障和救助试点范围。
按照深化医药卫生体制改革有关工作安排，为保障提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作顺利推进，我部组织有关专家，在总结临床路径管理试点工作经验的基础上，结合我国医疗实际，研究制定了胃癌根治手术、胃癌联合脏器切除手术、胃癌姑息化疗、胃癌术前化疗、胃癌辅助化疗和胃癌放射治疗等6个临床路径。现印发给你们，请从卫生部网站（医政管理栏目）下载相关临床路径。
请各省级卫生行政部门结合当地医疗实际，在我部制定的临床路径原则内，指导辖区内有关医院细化各相关病种的临床路径，并在开展重大疾病医疗保障和救助试点工作中实施。请及时总结胃癌等重大疾病医疗救治工作经验，将有关情况反馈我部医政司。
联系人：卫生部医政司医疗处 连鑫、胡瑞荣、焦雅辉
电 话：010-68792413、68792840
邮 箱：mohyzsylc@163.com
卫生部办公厅
2012年9月12日
临床路径全文
胃癌放射治疗临床路径（2012年版）
一、胃癌放射治疗临床路径
（一）适用对象。
第一诊断为胃癌（ICD-10：C16伴Z51.0，Z51.0伴Z85.002），符合以下情形：
1.无法切除的局部晚期胃癌；
2.手术困难的局部晚期胃癌推荐术前放化疗；
4.或符合姑息性放疗指征，无放疗禁忌。
（二）诊断依据。
根据卫生部《胃癌诊疗规范（2011年）》、NCCN《胃癌临床实践指南中国版（2011年）》等。
4.影像学检查提示并了解有无淋巴结及肝脏转移，肿瘤局部脏器浸润；钡餐检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。
5.根据上述检查结果进行临床分期。
（三）放射治疗方案的选择。
根据卫生部《胃癌诊疗规范（2011年）》、《肿瘤放射治疗学（第四版）》、NCCN《胃癌临床实践指南中国版（2011年）》等。
1.术前化放疗：T2以上或者N+的局部进展期病灶，术前放化疗可能降低分期提高手术切除率。
2.不能耐受手术治疗，或者虽然能耐受手术但病灶不可切除的病例，可以选择放化同步治疗。
3.术后放射治疗：术后病理分期为T3、T4或者区域淋巴结阳性的，需要放疗+氟尿嘧啶或紫杉类为基础的增敏剂行同步放化治疗。肿瘤有镜下或肉眼残留的，术后亦应行同步放化疗。
4.局部复发的病例，可以考虑放疗或者放化疗。
5.为减轻症状，病变相对局限时，可以考虑局部姑息性放疗。
（四）临床路径标准住院日为≤45-60天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C16伴Z51.0，Z51.0伴Z85.002胃癌疾病编码。
2.无放疗禁忌症。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）放疗前准备项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、粪便常规加粪便隐血；
（3）胃镜或超声胃镜检查；
（4）上消化道气钡双重造影；
（5）腹部增强CT扫描；
（6）胸部X线平片；
2.根据患者情况可选检查项目：
（1）肺功能、超声心动图；
（2）凝血功能；
（3）ECT扫描；
（4）临床需要的其他检查项目。
（七）放射治疗方案。
1.靶区确定：可以通过腹部CT、内镜超声、内镜等技术确定原发肿瘤和淋巴结区。术后患者照射范围应包括瘤床、吻合口和部分残胃，可以通过术中留置标记物确定瘤床、吻合口/残端位置。根据肿瘤位置不同，照射范围和淋巴结引流区亦不相同：胃近1/3或贲门食管交界肿瘤，应包括原发肿瘤及食管下段3-5cm、左半膈肌和邻近胰体，高危淋巴结区包括临近食管周围、胃周、胰腺上、腹腔干区、脾动脉和脾门淋巴结区；胃中1/3肿瘤或胃体癌，靶区应包括原发肿瘤及胰体部，淋巴结区应包括临近的胃周、胰腺上、腹腔干区和脾门、肝门以及十二指肠淋巴结区；远端1/3肿瘤，如果累及胃-十二指肠结合部，照射野应包括原发肿瘤及胰头、十二指肠第一段和第二段，淋巴结区包括胃周、胰腺上、腹腔干、肝门、胰十二指肠淋巴结，术后病例应该包括十二指肠残端3-5cm，高危淋巴结区相同。制定治疗计划时，还应考虑胃充盈变化和呼吸运动的影响。
2.推荐使用CT模拟定位和三维适形放疗技术，有条件的医院可考虑使用调强放疗技术。如使用二维照射技术，应设计遮挡保护正常组织，减轻毒性反应。
3.治疗剂量：45-50.4Gy/25-28f/5-5.5w，单次1.8Gy常规分割，必要时局部可加量到55-60 Gy。同步化放疗同期给予氟尿嘧啶类或紫衫类为基础的增敏剂。
4.正常组织保护：采用三维适形放疗技术，正常组织的剂量限制为：肝脏V30<60%，肾脏至少一侧肾脏其2/3<20Gy，脊髓<45Gy，1/3心脏<50Gy,尽量降低左心室剂量。
（八）治疗中的检查和治疗。
1.每周体格检查1次。
2.每周复查血常规，必要时复查肝肾功能。注意血清铁、钙，尤其术后患者，必要时给予维生素B12治疗。
3.密切观察病情，针对急性毒性反应，给予必要的治疗，如镇吐、抑酸和止泻药物，避免可治疗的毒性反应造成治疗中断和剂量缩减。
4.治疗中根据病情复查影像学检查，酌情对治疗计划进行调整或重新定位。
5.监测体重及能量摄入，如果热量摄入不足，则应考虑给予肠内（首选）或肠外营养支持治疗，必要时可以考虑留置十二指肠营养管进行管饲。对于同期放化疗的患者，治疗中和治疗后早期恢复，营养支持更加重要。
（九）治疗后复查。
1.血常规、肝肾功能。
2.胸部及上腹CT。
3.肿瘤标志物。
（十）出院标准。
1.完成全部放射治疗计划。
2.无严重毒性反应需要住院处理。
3.无需要住院处理的其他合并症/并发症。
二、胃癌放疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为胃癌（ICD-10：C16伴Z51.0，Z51.0伴Z85.002），术前/术后同步放化疗，无法切除肿瘤放化同步治疗，姑息性放疗。
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤49 天
