胸水细胞学检查
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名称
胸水细胞学检查
概述
在正常情况下，胸膜腔内经常分泌少量稀薄液体，有利于胸腔内脏器的运动。在病理情况下，如胸腔内器官和胸膜发生炎症、肿瘤等，胸膜腔液的分泌可以增多而形成胸水，同时胸膜间皮细胞亦可以大量脱落，当肿瘤穿破脏器表面的间皮而直接暴露在胸膜腔内时，恶性肿瘤细胞亦可脱落在胸水内，因此通过胸水细胞学检查则可其，对是一种具有特异性的检查手段。
胸水细胞学检查的适应证
胸水细胞学检查用于明确原因不明胸水的病因和疾病的诊断。
胸水细胞学检查的禁忌证
胸腔穿刺禁忌证为有出血倾向、咳嗽剧烈不能控制者;、心肺功能差不能耐受者、怀疑肺部寄生虫病者.
准备
2.穿刺部位经超声定位。
4.术前帮助患者取合适体位，皮肤消毒及局部侵润麻醉同常规胸腔穿刺术。
方法
1.胸水的采集、制片和染色
（1）胸水的采集：在胸水的细胞学检查和诊断过程中，除了要掌握间皮细胞和癌细胞的形态特征外，尚必须保持胸水的新鲜，否则将影响细胞学诊断的准确性和可靠性。因为胸水抽出后如不及时制片或固定，其中的各种细胞可能由于自溶性改变而被破坏。一般要求在胸水抽出后（最多不超过1h）立即送至病理科或检验科，检验部门在收到标本后也必须立即制成涂片。
胸水标本如因路程较远或其他原因而不能及时送往检验部门时，可以在标本内加入36%甲醛液（福尔马林，加入送检标本总量的1/10）或暂时置于4℃的冰箱中。如果胸水中含有较多的纤维蛋白，并形成蛋白凝块而无法制片，则可在下次抽液时首先在标本瓶内加入3.8%枸橼酸钠液（加入送检标本总量的1/10）。由于固定液或抗凝剂对细胞形态有一定程度的影响，因此建议尽可能不加用它们为好。同时由于胸水内的肿瘤细胞数量有时很少，所以送检的胸水量一般以200ml～500ml为宜。
（2）制片、固定和染色：病理科或检验部门在收到标本后立即按以下步骤制片和染色。
（1）将标本瓶内上部的液体轻轻弃去，保留底部沉淀；
（2）将瓶内底部沉淀摇匀，均衡注入2～4只离心管内；
（3）将离心管置入离心机，以每分钟1000～2000转的速度离心5min～10min；
（4）取出离心管，除保留约0.5ml的剩余液体和沉淀外，其余上清液和液体均弃去；
（5）用细玻璃棒将沉淀和液体混匀；
（6）用吸管吸出混匀的液体并将其滴在玻片上，每片1～2滴；
（7）用推片法制成均匀的涂片；
（9）置入95%酒精或10%甲醛溶液或醋酸一酒精（95%酒精97ml、冰醋酸3ml）固定液内15min；
（10）取出干燥；
（11）用苏木素伊红染色法或巴氏染色法或瑞氏染色法染色。
2.染色液的配制和染色方法
（1）苏木素伊红染色液和染色法：
①Harris苏木素溶液配制法：将蒸馏水1000ml注入2000ml烧瓶中，再加入钾明矾或铵明矾100g，搅拌加热促进溶解。另用一小烧瓶盛酒精50ml，加入苏木素5g，室温下振摇使其溶解。大烧瓶内明矾完全溶解后将其从热搅拌器上取下，缓慢混合二液并迅速加热至沸腾（1min内）。取离热源，缓慢加入氧化汞2.5g后加热至溶液呈深紫色。冷水中冷却。加20ml冰醋酸以增强核染色。每次用时均需过滤。
②Eosin溶液配制法：
A.贮存液：取伊红1g，溶解于20ml蒸馏水中，加入80%酒精80ml。
B.工作液：取1份贮存液加3份80%酒精，再加入冰醋酸（按每100ml溶液加入0.5ml冰醋酸）。
③染色步骤：
A.涂片经固定后，取出自干或加温干燥后，再用水洗；
B.置于Harris苏木素液内6min～15min；流水冲洗2min～5min；
C.1%酸酒精（盐酸1ml，70%酒精99m1）分化（将切片浸入1～2次即可）；
D.自来水冲洗数秒钟；
E.置于稀氨水（每100ml蒸馏水内加浓氨水1～2滴）内至涂片呈鲜蓝色；
F.自来水冲洗5min～10min；
G.置于80%酒精1min～2min；
H.伊红复染1min～2min；
I.95%酒精、纯酒精、二甲苯依次各1～2次，每次1min～2min或仅在95%酒精内浸1min～2min；
④染色结果：细胞核呈蓝色或蓝紫色，细胞浆呈粉红至红色。
（2）巴氏（Panieolaou）染液配制及巴氏染色法
①巴氏染液配制法：
A.Harris苏木素染液同前。
B.橙黄G-6染液：橙黄G0.5g溶解于5ml蒸馏水中，再将纯酒精加至100ml，然后再加磷钨酸15mg，用前过滤。
C.EA-36亮绿液（亮绿0.5g加蒸馏水5ml，再加纯酒精至100ml）45ml，俾士麦棕液（俾士麦棕0.5g，加蒸馏水5ml，再加纯酒精至100ml）10ml、黄色伊红液（黄色伊红0.5g，加蒸馏水5ml，再加纯酒精至100m1）4.5ml混合后，再加磷钨酸0.2g和碳酸锂饱和液1滴。
②染色步骤：
A.将已固定的涂片依次浸入80%、70%、50%酒精内各20s～30s；置于水中30s～1min。
B.置于Harris苏木素液内3min～5min；水洗2min～5min。
C.置于0.5%稀盐酸中数秒钟，待涂片转为淡红色时取出。
D.置于自来水中洗10min～15min，使涂片转为蓝色；或在稀氨水或稀碳酸锂（100ml蒸馏水中加饱和碳酸锂1滴）中蓝化。
E.如在稀氨水或稀碳酸锂中蓝化，则需自来水洗5min。
F.依次在50%、70%、80%酒精中脱水，最后在95%酒精中脱水2次。
G.置于橙黄G-6染液中2min～4min；95%酒精浸洗2次。
H.置于EA-36染液中4min～8min，至胞浆着色鲜明。
I.95%酒精浸洗2次；纯酒精脱水。
J.二甲苯透明；树胶封固。
③染色结果：上皮细胞核呈深蓝色，核仁呈红色，胞浆呈粉红色或蓝绿色。红细胞呈鲜红色，白细胞胞浆呈淡蓝色，核呈深蓝黑色。细菌呈灰色。粘液呈淡蓝色或粉红色。
（3）瑞氏染色液的配制和染色方法
①瑞氏染液的配制：将瑞氏染粉0.1g置于研钵内，加适量甲醇后仔细研磨。将已溶解的染液倒入清洁玻璃瓶内，再加入甲醇继续研磨，直至染粉全部溶解，将剩余甲醇全部（总共用甲醇60ml）倒入瓶内，过滤后保存于棕色玻璃瓶中备用。
②缓冲液的配制：1%磷酸氢二钠30ml、1%磷酸氢二钾30ml，加蒸馏水至
1000ml，调整其pH值在6.5～7之间。
③染色步骤：
A.将涂片平放于染色架上，保持玻片于水平位置；
B.在涂片上滴加瑞氏染液至盖满标本，染色1min～2min；
C.滴加等量缓冲液或新鲜蒸馏水，轻轻振动玻片，使液体混匀，保持10min～15min；
D.自来水缓慢冲洗，使染液自玻片边缘溢出；
E.染色后将湿涂片置于显微镜下观察，如果细胞结构清晰，待干后即可用于诊断。若着色太浅淡，则需要复染。若着色太深，则可用甲醇褪色后复染。
3.胸水的细胞学
胸水涂片一般具有涂片背景清晰，白细胞少，细胞分布均匀和容易鉴别等特点。但是，在炎症和退变的情况下，间皮细胞的形态常会发生显著变化，表现为有明显的异型性，很容易误诊为癌细胞；与此相反，不典型的癌细胞也可能误认为是间皮细胞，这也是细胞学工作者常常体会到的胸水中癌细胞的诊断标准较难掌握和容易误诊的原因。
（1）间皮细胞：
①正常间皮细胞：在没有炎症等刺激因素的作用下，间皮细胞呈圆形或卵圆形，大者直径约20μm，与复层鳞状上皮的外基底层细胞相似，小者直径为10μm，与复层鳞状上皮的内基底层细胞相似。细胞中央或略偏于细胞的一侧有一圆形或卵圆形、直径约6μm的细胞核，核内染色质颗粒细而且分布均匀。在间皮细胞内一般只有一个细胞核，偶尔亦可以出现二个以上的细胞核。
②退变的间皮细胞：间皮细胞脱落在胸水中不久即开始退变，见图1、图2和图3，脱落时间愈久，其退变愈重，最后细胞全部结构破坏而且消失。
A.轻度退变：间皮细胞体积略增大，细胞内出现一个或多个空泡（含液体），细胞核的大小、形态基本正常，但细胞核略偏于细胞的一侧。
B.中度退变：间皮细胞体积比正常大一倍以上，细胞内空泡增多、增大。细胞核肿胀，亦比正常增大约一倍，核内染色质颗粒变粗而其染色变淡，核的形状因挤压变形而呈弯月状或多边形。这种退变的间皮细胞易被误诊为癌细胞。
C.重度退变：间皮细胞体积比正常大三倍以上，细胞呈气球状，细胞膜模糊不清。细胞核亦比正常大约三倍，核膜也模糊不清，染色质呈淡蓝色云雾状。这种细胞最容易误诊为癌细胞。严重退变的间皮细胞发展至最后出现细胞膜和细胞浆内结构都溶解消失，剩下不规则的蓝色云雾状的核团亦消失。
③异型间皮细胞：在炎症、肿瘤等因素的作用下，间皮细胞及其核的大小、形态、染色质、核浆比例等都发生改变，因而称之为异型间皮细胞。这类间皮细胞亦最容易误诊为癌细胞。异型间皮细胞的核大约6μm～12μm，但大部分细胞的核仅比正常略增大，核呈不规则形，核膜有皱褶现象，染色质颗粒增多、增粗，核染色变深。大部分细胞的核浆比正常（即核直径：胞浆幅缘宽度＝1∶1～1∶1.5），部分细胞的核浆比略为缩小。
（2）其他非上皮性细胞
①红细胞：胸水涂片内所见的红细胞与血片内所见者相同，见图1、图2、图3和图4。红细胞呈扁圆形，中央微有凹陷，边缘较厚，直径约9μm，呈淡黄色或粉红色，细胞内无细胞核。其出现常见于肿瘤，但在炎症和穿刺抽液伤及血管时亦可出现。
②中性粒细胞：当胸膜炎症时，涂片内常见多量中性粒细胞，见图3。中性粒细胞亦可因渗出的时间长短不一而发生不同程度的退变。其细胞直径约为1μm～12μm，呈不规则的圆形，细胞核呈杆状或分叶状，通常为2～5叶，叶间有染色质丝相连，核染色深，细胞浆内富含中性颗粒，呈淡红色。退变的中性粒细胞体积增大，分叶核体积亦增大。核膜模糊不清，染色质颗粒变粗，染色变淡，最后结构消失。
③淋巴细胞：胸水涂片内常见数量不等的淋巴细胞，见图1、图2、图3、图4和图5。淋巴细胞大小比较一致，直径约为6μm～8μm，胞核呈圆形、一侧微有凹陷、呈深紫色，细胞浆很少。涂片中的淋巴细胞常作为测量细胞大小的标尺。
④浆细胞：浆细胞呈椭圆形，直径约10μm，细胞的一侧有一圆形细胞核，胞核大小与淋巴细胞的核相似（直径约为6μm），染色质颗粒较粗大，在核膜周围呈车辐状排列，核周围的胞浆染色较淡即称为“核周空晕”。
⑤嗜酸粒细胞：其细胞大小和胞核形状与中性粒细胞相似，但细胞浆内有丰富的粗大的嗜酸性颗粒。其出现表示可能是过敏反应或寄生虫感染等。
⑥组织细胞：组织细胞一般比中性粒细胞稍大，细胞呈圆形、椭圆形、长形或不规则形，细胞核呈肾形、长形、卵圆形、圆形，略偏于细胞的一侧，其胞浆染色较淡。有时呈泡沫状，有的胞浆内含有被吞噬的物质如细胞碎片或脂类物质等。
（3）恶性肿瘤细胞：胸水内的恶性肿瘤细胞主要来自原发性肺癌，少量来自转移性肺癌、胸膜恶性间皮瘤和纵隔恶性淋巴瘤等的肿瘤细胞穿破间皮而脱落所致。胸水中的恶性肿瘤细胞的细胞核一般有以下特征：①核增大；②核大小不一致；③核畸形；④核染色质含量增多、颗粒粗大、深染；⑤核浆比例增大；⑥病理性核分裂等。不同的恶性肿瘤除上述特征外，尚有一些其他特点，如果将这些特点结合起来，细胞学诊断就相对容易了。
①鳞状细胞癌：鳞状细胞癌的癌细胞在涂片中常常呈散在性分布，很少集合成团。细胞形态呈多形性，可呈圆形、卵圆形、多角形、星形、蝌蚪形、梭形等。胞浆多少不等，部分细胞胞浆呈鲜红色或桔黄色。细胞核大，且大小差异亦大，核内染色质颗粒粗大而且分布不均匀，染色很深，有时呈墨水滴状。
②腺癌：腺癌细胞在胸水中最为常见，见图3、图4和图5。癌细胞可散在分布，亦可聚合成团，或二种情况同时出现。癌细胞可以大小不等，但一般大小差异不大。细胞呈圆形、卵圆形。细胞浆可丰富，亦可很少，呈嗜碱性即为淡蓝色或紫红色，部分细胞胞浆内出现一个或多个透明的粘液空泡。细胞核呈圆形或卵圆形，染色质颗粒较细，分布较均匀即核染色深而均匀，部分细胞核呈墨水滴状。核内可见一个或多个大核仁。可见核分裂，甚至可见病理性核分裂。当癌细胞成团脱落时，细胞排列紧密，有时边缘部分癌细胞浆向外突出，使细胞团呈“桑椹状”；有时癌细胞团中央部分的细胞胞浆染色较边缘部淡，甚至在中央形成腔隙；有时细胞团边缘为一层扁平癌细胞，细胞核亦呈扁平形，染色较中央部分深，形成“镶边状”结构。
③未分化癌：未分化癌的癌细胞在涂片中可呈散在性分布或呈排列疏松的细胞团或呈排列紧密的细胞团。癌细胞的胞浆较少，状似裸核。癌细胞核大，直径约为8μm～12μm，核畸形明显，核染色深。如果癌细胞排列紧密，则可形成“镶边状”结构。
在胸水涂片的诊断过程中，应注意腺癌与间皮细胞的鉴别，间皮细胞排列很疏松，特别是边缘部分的间皮细胞有逐渐分散脱离的趋势；间皮细胞的胞浆较丰富，核与核的距离较远，无细胞核互相挤压和重叠的现象；间皮细胞团无“桑椹状”或“镶边状”结构现象；间皮细胞团的细胞形态与同一涂片中散在的典型间皮细胞的形态相同；间皮细胞仅见小核仁；间皮细胞中不会出现病理性核分裂；间皮细胞核染色质颗粒较细，且染色较浅淡。当发现一些异常细胞时，可根据以下三个标准来判断其细胞性质：①用淋巴细胞作为标尺，测量异常细胞核的直径，如多数细胞核的直径在12μm以上，则癌细胞的可能性大；②观察异常细胞与典型间皮细胞之间有无过渡形态，如二者差异很突出，则为癌细胞，如有明显过渡形态，则为异型间皮细胞；③异常细胞如排列紧密、有“桑椹状”或“镶边状”结构时，再结合核大、异型性明显、核深染等特点则为腺癌。
④恶性间皮瘤：恶性间皮瘤主要分为纤维型和上皮型。纤维型的瘤细胞由呈长梭形的瘤细胞组成。而上皮型瘤细胞呈中等大小的圆形，瘤细胞大小、形态较一致，常呈不规则的团块状或片状分布，可排列成“镶边状”或“桑椹状”或腺腔样，细胞核大、呈圆形或卵圆形、染色较深。这些特点与腺癌相似，必须结合临床表现、X线检查或CT或MRI检查才能将两者区别。
⑤恶性淋巴瘤：恶性淋巴瘤主要发生在20岁以下的青少年，常是颈、腋、纵隔等多个部位有肿瘤累及的肿大的淋巴结。涂片内见大量密集成片的异常淋巴细胞，但各个细胞都是分散的而不聚集成团。瘤细胞大小有一定差异且呈畸形。核内染色质颗粒粗大而分布不均匀。核的一端常有凹陷，且细胞浆很少。可见核分裂，甚至病理性核分裂。涂片内一般不含有其他炎性细胞。
⑥其他恶性肿瘤：其他恶性肿瘤的形态多种多样，但均具有恶性肿瘤细胞的一般特征。如果单纯根据瘤细胞的形态是很难确定其来源和组织学类型的。
注意事项
1.胸水检查是一项有创性检查，操作不当可引起气胸、出血等并发症。
2.活检中应注意以下几点：穿刺前多向患者作解释工作，以取得合作；结合B超、CT准确定位，胸膜活检针必须配套，钩口要锐利，须多次、多部位、多方向钩取胸膜组织；取得的标本立即固定，避免挤压标本。
3.在制片和染色过程中应注意以下问题
（1）涂片时不宜太薄或太厚。因为太薄时细胞量少，且易变形；太厚时细胞重叠，且干燥后易脱落。一般以推片后沉淀液在玻片上略能流动，轻轻摇动玻片使沉淀液均匀分布在玻片上。
（2）加温干燥时温度不宜太高，否则细胞可能变形和容易干裂并从玻片上脱落。
（3）如果标本为脓液或较粘稠的液体而无法离心沉淀时，可直接将其滴在玻片上作推片。
（4）如果标本为血性液，可在离心沉淀后吸取红细胞层表面或中层液作推片。
（5）如果标本内细胞太少，可将第一次离心后的沉淀或中层液倾入离心管内，以3000转/min的速度离心1.5min～30min，然后取其沉淀液再作推片。
（6）苏木素伊红染色法和巴氏染色法的染色质量及细胞结构清晰度均比瑞氏染色法好。瑞氏染色法所见细胞核的体积较巴氏染色法和苏木素伊红染色法的大，染色质颗粒也较粗。
