脊柱滑脱前路融合术
目录
手术名称
脊柱滑脱前路融合术
分类
ICD编码
81.00
概述
脊柱滑脱前路融合术用于儿童脊柱滑脱的手术治疗。儿童脊柱滑脱系由于椎弓崩裂所致之椎体向前或向后移位。向前移位者称为脊柱前滑脱;偶可出现向后移位者,称为脊柱后滑脱;未发生移位者称椎弓根崩裂。其致病原因多认为与先天性椎板峡部缺损、外伤以及峡部发育障碍等因素有关。儿童脊柱滑脱多发生在10岁以后,以14岁最多见。当脊柱发生滑脱后,常可直接压迫脊髓神经或造成椎间盘突出,肌肉痉挛与韧带损伤。发生在L5者约占90%,有时可发生于L3~L4,偶可发生于C5~C6。腰段脊柱滑脱者多表现为躯干短缩、腰椎前凸明显增加,可有腰痛,严重者可出现坐骨神经痛、皮肤感觉障碍,弯腰活动受限、直腿抬高试验阳性,膝与跟腱反射减弱或消失,甚至大小便失禁,下肢不全瘫痪等。发生于颈椎者可有颈痛、项部肌肉痉挛、斜颈、颈部活动受限,甚至吞咽困难等。根据X线片所见,依据上位椎体相对下位椎体滑移的严重程度,脊柱滑脱可分为Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ度。Ⅰ度滑脱椎体向前移位为下位椎体前后径的25%以下,Ⅱ度为25%~50%,Ⅲ度为50%~75%,Ⅳ度为>75%,Ⅴ度为(脊柱前移)为上位椎体与下位椎体完全分离(图12.29.5.2.1-0-1)。在选择治疗上,对于症状不明显者,且X线片所见移位仅Ⅰ度者,多采取非手术治疗,包括限制病人活动、腰背肌按摩、牵引以及支具固定疗法等。大约20%有症状的脊柱滑脱病人须手术治疗。对有疼痛的脊柱滑脱病人,病人年龄越轻,手术指征就越肯定,手术疗效也越好。坐骨神经痛常是这类病人手术治疗的原因。根据不同情况可选用脊柱后融合术、脊柱前后融合术、内固定加脊柱融合术。
适应症
脊柱滑脱前路融合术适用于:
1.L5椎体严重移位,从脊柱后路途径无法显露和刮除L5、S1椎板间隙者。
2.脊柱后融合术后失败者。
禁忌症
1.全身情况不良,有重要脏器疾病。
术前准备
1.摄全脊柱正侧位片,确定脊柱滑脱程度和范围。
3.血化生检查。
4.抗生素的应用。
麻醉和体位
手术步骤
1.切口
自脐上2cm至耻骨联合处做下腹部正中纵行切口(图12.29.5.2.1-1)。
2.显露腰骶椎
沿切口方向切开皮肤,在脐与耻骨联合之间将腹白线切开一小口,将两侧腹白线提起,用组织剪向上、下剪开腹白线,分开腹膜外脂肪,小心提起腹膜用刀将其切开,分别向上、下剪开腹膜。用盐水纱垫将小肠和大肠向两侧推开,充分显露后腹膜,寻找腹主动脉分叉部,以此为标志进一步辨认髂总动、静脉及输尿管。在骶岬处纵行切开后腹膜,并向上、下方适当延长(图12.29.5.2.1-2)。寻找并切断、结扎骶中动、静脉,将后腹膜向两侧剥离,然后将后腹膜周边与前腹膜周边缝合固定数针,使手术野与腹腔内脏隔开(图12.29.5.2.1-3)。用手触摸L5及S1椎体的移位情况,与X线片所见进行对比。然后自腹主动脉分叉下方切开L4~S1前方的前纵韧带及骨膜(图12.29.5.2.1-4)。
3.植骨
在X线透视下,自L5椎体上缘斜向S1椎体之间进行钻孔。因病人仰卧位,粗钻头的方向大致与地面垂直,当钻头穿过L5、S1之间时有落空感,当进入S1椎体时有阻力感,一直到钻头进入S1椎体厚度的4/5时为止。然后从胫骨处取下一带皮质骨的骨条自钻孔道嵌入,把L5固定于S1椎体上(图12.29.5.2.1-5)。
4.关闭切口
彻底止血,生理盐水冲洗后,拆除暂时固定的前、后腹膜缝线,将骨膜及前纵韧带紧密缝合,然后缝合后腹膜切口,逐层关闭腹壁各层组织。
术中注意要点
显露后腹膜时,注意勿损伤髂总动、静脉及其跨越髂总动脉、静脉的输尿管。后腹膜切开前,充分将肠管向两侧牵开。后腹膜切开后,将前后腹膜缝合牢固,尽量减少腹腔内容物对切口的污染及形成内疝。钻头行进的方向尽量在电视透视下进行,千万不要贯穿S1椎体,以免损伤椎管内的马尾神经。
术后处理
脊柱滑脱前路融合术术后做如下处理:
1.病人绝对卧床休息8周。然后用支具固定,允许下地活动,支具固定一直到植骨融合为止。
2.抗生素应用到体温正常10d。
3.病人禁食2~3天直至肛门排气后再开始进食,如术后肠麻痹严重者还应行胃肠减压。
并发症
1.腹腔、盆腔脏器损伤,髂总动、静脉损伤。
2.马尾神经和神经根损伤。
3.植骨融合失败,假关节形成。