腰交感神经节切除术
手术名称
腰交感神经节切除术
腰交感神经节切除术的别名
分类
ICD编码
05.2301
概述
交感神经是人体自主神经的主要组成部分。其中枢位于脊髓胸1至腰2、3的侧角。脊柱的两侧有交感干，由交感干神经节和节间支连接而成。交感神经节的数目与脊神经的数目相似。但颈部神经节相互融合，只分颈上、中、下3个交感神经节，而下颈交感神经节又与第1胸交感神经节融合称为星状神经节。
交感神经节与相应的脊神经之间有交通支相连。交通支有白交通支和灰交通支两种。白交通支含有来自脊髓侧角细胞发出的节前纤维，经前根、脊神经前支到交感神经节。交感神经节前纤维只存在于胸1至腰3的脊神经和交感神经节之间。节前纤维到达交感神经干后，一部分终于同一平面的交感神经节或上位、下位的交感神经节内，另一部分穿过交感神经节终止于椎前神经节。交感神经的节后纤维一部分随交感干的分支分布到所支配的内脏。另一部分节后纤维经灰交通支到脊神经，随脊神经分布到全身皮肤的汗腺、竖毛肌和血管平滑肌，对血管的收缩和弛张起主要的调节作用。
支配上肢血管运动的交感神经节前纤维，主要起于脊髓胸2至胸5的侧角细胞，其节后纤维灰交通支进入臂丛，经臂丛的分支正中神经、尺神经和桡神经分布于上肢腋动脉节1段以下的各分支。因胸1的节前纤维经白交通支在交感干内上行终止于颈上交感神经节，其节后纤维分布到头面部血管、汗腺、唾液腺及瞳孔开大肌等处。因此做胸交感神经节切除，只切除胸2胸3交感神经节，保留胸1交感神经节以防发生霍纳综合征。
支配下肢血管运动的交感神经节前纤维，主要起自胸10至腰2、3的侧角细胞，节后纤维经灰交通支进入腰丛和骶丛，经股神经、闭孔神经、坐骨神经分布到下肢股动脉以远的各分支。因腰1交感神经节含有胸12腰1侧角细胞发出的节前纤维，这些纤维与射精有关。因此腰交感神经节切除，只切除腰2、3交感神经节，保留腰1交感神经节。
交感神经节切除的目的是去除病变段动脉的交感神经支配，使血管平滑肌弛缓，血管扩张，血流改善。但这种改善是相当有限的，疗效难以持久，对主要问题在于机械阻塞而不是血管痉挛的病例效果更差。目前这一类手术已很少有人施行，但作为经典手术，还有介绍的必要。
适应症
腰交感神经节切除术适用于：
1.下肢血栓闭塞性脉管炎。
2.动脉粥样硬化引起的下肢动脉硬化性闭塞病，病情不允许行自体血管移植术者。
3.作为腹主动脉、髂动脉或股动脉旁路手术的附加手术。可以提高旁路手术的效果。
禁忌症
术前准备
术前应先行交感神经节普鲁卡因阻滞试验，阻滞后测量皮肤温度，并与对侧进行比较，观察皮肤血管舒张反应是否良好，疼痛症状是否减轻，如交感神经节阻滞后皮温没有升高，或反而下降；疼痛没有减轻或反而加重者，交感神经节切除可能是无效的，应放弃手术。
麻醉和体位
采用硬膜外阻滞麻醉。麻醉平面如能达胸6水平，即可使腹肌完全松弛。亦可采用全身麻醉。病人仰卧位，手术侧腰部用沙袋垫高，向对侧偏25°～30°，使髋、膝关节处于弯曲位。
手术步骤
1.切口：髂脊与肋缘之间相当于第2腰椎水平做一横切口，长8～10cm。或从第12肋尖开始向下向内做一斜切口，长8～10cm（图1.17.6.1-2）。
2.切开皮肤，皮下组织，充分显露腹外斜肌。顺肌纤维方向，从第12肋尖端开始分开腹外斜肌，剪开筋膜部分（图1.17.6.1-3）。
3.剪开腹内斜肌肌膜，顺肌纤维方向分离腹内斜肌。在第2腰椎水平分开腹横肌至腹直肌鞘外侧（图1.17.6.1-4，1.17.6.1-5）。
4.剪开腹横筋膜，钝性分离腹膜，将腹膜及腹内脏器连同输尿管一并推向中线，逐步与腰方肌、腰大肌分开（图1.17.6.1-6，1.17.6.1-7）。
5.将腹膜钝性分离至椎体前缘，切开腰大肌内缘和脊椎旁筋膜，在脂肪组织中可找到黄白色结节状的腰交感神经节（图1.17.6.1-8）。上方游离至膈肌，下方游离至腹主动腹分叉处。切断交感神经分支（图1.17.6.1-9）。第1腰交感神经节位于膈肌脚内，不予切除，也不易看到。夹银夹后切断交感神经（图1.17.6.1-10）再切除腰2、3交感神经节即可（图1.17.6.1-11）。
术中注意要点
1.注意勿误伤输尿管及生殖股神经。交感神经节位于腰大肌内侧缘，呈黄白色结节状。输尿管及生殖股神经位于腰大肌前方，不呈结节状可做区别。
2.腰交感神经节多变异，可有2～8个，第2、3腰交感神经节有时呈一长条形结节，节间神经干亦可能有2或3根。
3.右侧第3、4腰静脉常在右交感神经干前方跨过，因此右腰交感神经节切除应谨慎，防止撕裂腰静脉造成出血。一旦发生腰静脉出血，应先填塞止血，然后显露好手术野，最好用银夹止血或电灼止血。用血管钳钳夹止血易使裂口扩大甚至损伤下腔静脉造成大出血。
并发症
1.肠麻痹，一般2～3d能自行缓解，不需特殊处理。腹胀严重时可行胃肠减压。
2.性功能障碍，第1腰交感神经节切除后约有30%的男性患者丧失射精能力。部分患者可自行恢复。
3.神经痛，约有10%的患者术后7d左右发生大腿前疼痛，一般持续3～6周自行消失。
