膀胱破裂修补术
手术名称
膀胱破裂修补术
膀胱破裂修补术的别名
repair of the cystorrhexis；repair of the vesical rupture
分类
ICD编码
57.8101
概述
膀胱损伤分挫伤和破裂两种病理类型。膀胱挫伤仅为膀胱粘膜及粘膜下层损伤，膀胱的完整性未遭破坏，故除出血外，并无尿外渗，多能自愈，不需手术治疗。膀胱破裂为膀胱壁全层破裂，有尿外渗，多需手术治疗。根据膀胱破裂的部位不同分为腹膜内、腹膜外及腹膜内外破裂3种临床类型。腹膜内破裂多在膀胱充盈时下腹部受暴力引起，或下腹部穿透伤所致（图7.4.1.1-0-1）。腹膜外破裂多并发于骨盆骨折。膀胱内器械操作如膀胱镜检查及前列腺电切术偶可发生膀胱穿孔。腹膜外破裂亦可见于手术损伤及产伤（图7.4.1.1-0-2）。腹膜内外破裂多由下腹部穿透伤造成（图7.4.1.1-0-3～7.4.1.1-0-5）。
膀胱破裂时出血一般并不严重，不致引起休克，但如合并腹内脏器损伤或骨盆骨折而引起大量出血时，常可导致休克。伤后由于膀胱尿外渗，伤员常无伤后排尿史，有的虽有尿意，但无尿排出或仅排出少量血尿。膀胱穿透伤时，血和尿可由伤口流出。膀胱破裂后由于出血和尿外渗而出现症状。腹膜外破裂时，血和尿液外渗至盆腔内，出现下腹痛、肌紧张、压痛等局部刺激症状。腹膜内破裂时，血和尿液外渗入腹腔内，出现腹膜炎症状，如全腹痛以下腹部为甚，肌紧张、压痛及反跳痛，并可有移动性浊音。因此，手术时血肿应尽量清除，外渗尿必须吸净并引流，膀胱裂口需修补，并行膀胱造口，以保证膀胱创口的愈合。如有合并伤应作相应处理。
适应症
膀胱破裂修补术适用于：
1.下腹部伤后出现尿外渗症状，膀胱内注入等渗盐水400ml，抽出量明显少于或多于注入量者，或膀胱造影证实有造影剂外渗者。
2.下腹部外伤后伤口流尿者。
禁忌症
膀胱损伤并发其他威胁生命的重要器官损伤，伤员伤情严重而出现休克时，应首先抗休克治疗并留置导尿管以减少尿外渗。先治疗威胁生命的其他重要器官损伤，然后，处理膀胱损伤。
术前准备
1.详细检查伤情，确定有无合并伤。
2.如有休克，应先抗休克治疗。
3.留置导尿管引流尿液，以减少尿外渗。
麻醉和体位
一般采用硬脊膜外腔阻滞麻醉或低位腰麻。合并腹内脏器伤或儿童用全麻。手术体位为略头低位或腰部垫高的平卧位。
手术步骤
2.显露膀胱 沿切口方向切开皮肤，换用电刀切开皮下组织，电凝止血后用纱布巾保护皮肤。切开腹直肌前鞘，于中线分离两侧腹直肌及锥状肌，横切腹横筋膜。由于膀胱多处于空虚状态，常先显露腹膜。将腹膜反折处用纱布将其上推，即显露膀胱。将膀胱周围的血肿清除。
3.探查 闭合性膀胱破裂如确诊为腹膜外型，且肯定无腹内脏器损伤，可不必探查腹腔。但如有下列情况者，应作腹腔探查。①伤前伤员有尿意，说明膀胱呈充盈状态，腹膜内破裂的可能性大；②有腹膜炎体征，腹腔穿刺抽出尿液或血性液体者；③腹腔内有游离气体者；④膀胱造影时，有造影剂外溢至腹腔内者；⑤切开腹壁后，未发现腹膜外膀胱周围有血肿及尿外渗者。开放性膀胱破裂首先应探查腹内脏器有无损伤，并注意有无腹膜后血肿。如有，应切开后腹膜进行探查，最后探查膀胱。如系腹膜内破裂，切开腹膜后，裂口很容易发现（图7.4.1.1-1）。腹膜外破裂时，裂口位于前壁及侧壁者，较易寻找（图7.4.1.1-2）。位于后壁及颈部者，则很难发现，须用亚甲蓝液注入膀胱内，看蓝色液体流出的部位即为裂口所在。必要时可切开膀胱，在膀胱内仔细探查，裂口不难发现。
4.修补裂口 腹膜外膀胱破裂修补时，需剪除裂口周围挫伤组织后（图7.4.1.1-3），用2-0可吸收线做全层间断或连续缝合，再将浆肌层作间断褥式内翻缝合（图7.4.1.1-4）。
腹膜内膀胱破裂修补时，需将裂口处腹膜与膀胱稍作游离后（图7.4.1.1-5），如上法修补膀胱裂口。腹膜用1号丝线做连续缝合（图7.4.1.1-6）。膀胱颈部裂伤时由于位置深，不易显露，可将膀胱压向后上健侧，以利显露颈部，用短圆针缝合裂口。如用此法仍不能显露及缝合时，可在膀胱内显露裂口，并缝合之。
5.膀胱造口 膀胱裂口修补后，一般均需在腹膜外膀胱前壁戳口并插入F28号蕈状导尿管，管旁上下各用2-0可吸收线缝合1针，以固定造口管（图7.4.1.1-7）。然后，膀胱内注入等渗盐水200ml，观察已修补之裂口有无漏液；如有，需加针缝合，直至不漏为止。如膀胱裂口甚小，亦可不做膀胱造口，由尿道留置气囊导尿管引流尿液。
6.放置引流 彻底冲洗创口，清点纱布及器械无缺后，于耻骨后间隙放置橡皮引流管1根（图7.4.1.1-8，7.4.1.1-9）。腹膜内膀胱破裂修补后，于修补处腹膜外放置橡皮引流管1根（图7.4.1.1-10）。逐层缝合腹壁切口，用皮肤缝线固定膀胱造口管。
术中注意要点
1.探查有无合并伤至为重要。膀胱破裂常有合并伤。由于膀胱破裂与合并的腹内脏器伤的症状和体征相互掩盖，有时术前不易明确诊断。因此，手术时探查必须全面、仔细，以防遗漏而造成严重后果。
2.寻找膀胱裂口是修补手术的关键。由于膀胱破裂后处于空虚状态，加之外伤出血及血肿形成，膀胱裂口有时难以寻找，特别是膀胱后壁及颈部的裂口尤难发现。寻找时可于膀胱内注入亚甲蓝液后循蓝色液体漏出处查看。亦可切开膀胱探查，不难发现裂口。
3.修补膀胱裂口时需将裂口周围的挫伤组织剪除，以利愈合。裂口修补及膀胱缝合后必须由造口管或导尿管注入等渗盐水200ml左右，观察修补处有无漏液。这样，既可检验修补是否严密，又可发现遗漏的膀胱裂口。
术后处理
2.应用抗生素预防感染。
3.橡皮管引流于术后48～72h，无渗液时拔除。
4.耻骨上膀胱造口管或尿道留置导尿管于术后7～10d拔除。
述评
1.感染 主要指膀胱周围，膀胱创口及腹部切口感染。其原因为：①伤员来院时较晚，局部已有感染迹象，增加了术后感染的机会；②膀胱周围的血肿及外渗尿引流不彻底。预防措施为充分引流膀胱周围的血肿及外渗尿和加强术中、术后抗生素的应用。感染发生后应拆除皮肤缝线，扩大创口、充分引流，并加强抗生素的应用。
2.伤口漏尿 主要由于膀胱裂口处挫伤组织未彻底剪除，致愈合不良或膀胱裂口感染所致。处理为保持膀胱造口管或尿道留置导尿管引流通畅，伤口充分引流，及时清除伤口内丝线头等异物及加强抗生素的应用，创口一般多能愈合，形成膀胱腹壁瘘的机会不多。
