臀大肌外括约肌成形术
手术名称
臀大肌外括约肌成形术
臀大肌外括约肌成形术的别名
臀大肌移植肛门外括约肌重建术；gluteus maximus transplantation reconstruction of external anal sphincter
分类
小儿外科/直肠和肛管疾病的手术/肛门失禁的手术/臀大肌移植、肛门外括约肌成形术
ICD编码
49.7505
概述
臀大肌外括约肌成形术用于肛门失禁的手术治疗。 肛门失禁是粪便通过肛门失去控制，或控制能力减弱的现象。引起肛门失禁的原因很多，失禁的程度也有很大不同。肛门失禁既可以是习惯性，也可能系先天性神经系统发育缺欠所致，多见于腰骶部脊柱裂或脊膜膨出。这类病儿排便的感觉及肌肉的运动均受影响，直肠充盈时无便意，故无反射性排便活动。肛门外括约肌系统及盆底肌肉在无运动神经支配下处于放松状态，故粪便可随时漏出。肛门失禁也可见于直肠肛门外伤的病例，但最多见于直肠肛门畸形术后，特别是高位肛门闭锁时，直肠发育不全，盲端位于肛提肌上方，又缺乏肛门内括约肌，外括约肌的发育也发生若干变化。手术中外括约肌损伤、术后并发感染及瘢痕形成均可能影响外括约肌的功能。此外，在直肠拖出过程中，直肠未能通过肌肉复合体也是造成术后失禁的原因之一。据我们统计，肛门失禁的70.1%继发于高位无肛术后，肛门失禁也见于肛门部疾患，如肛门直肠脱垂导致括约肌松弛，骶尾部或肛管肿瘤的牵拉、肛门瘢痕性狭窄等。由于肛门失禁的病因及失禁的程度有很大不同，有时同时有几种原因所引起，故治疗也相当复杂。手术应根据每个不同的病例精心设计。
利用臀大肌肌束重建肛门外括约肌也是肛门外括约肌替代性手术常用的方法，其适应证与掌长肌移植术基本相同。臀大肌移植手术方法较多，但其原理相似。1978年法国学者Proshiantz提出应用臀肌转位替代外括约肌功能治疗肛门失禁，他认为肛门失禁最常见的原因是直肠肛门畸形初次手术时拖出结肠时避开了肛提肌环，使生理直肠角消失，因而提出用带血管神经的臀大肌束在原始直肠角上方形成一个新的直肠角，恢复直肠肛门角上方肠管的贮存器作用。1983年Skef报道了类似的方法，不同之处是将两侧臀大肌束做成一个环围绕肛门。1980年赖炳耀等首次在国内报道利用臀大肌转位修补肛提肌治疗先天性肛门闭锁术后大便失禁。
适应症
臀大肌外括约肌成形术适用于：
1.直肠肛门闭锁术后或直肠肛门外伤后继发的肛门失禁。
2.各种神经源性肛门失禁。
禁忌症
肛门狭窄性失禁、肛门周围有过多瘢痕、肛门口径过大及有大量直肠黏膜外翻时，不适宜行此手术。
麻醉和体位
可采用连续硬脊膜外阻滞麻醉或全麻。病儿取俯卧位，耻骨联合下垫高。
手术步骤
1.切口 于尾骨尖与肛门间做弧形切口（图12.14.2.6.2-1）。
2.显露双侧臀大肌，游离宽3cm、厚2cm的肌条，内侧近中线处注意保护臀下动脉供养支和神经肌支（图12.14.2.6.2-2）。
3.游离直肠下端的前壁，然后以一侧的肌条从直肠前壁绕过，缝合固定于对侧臀大肌起点处。肌条长短以缝合固定时该肌条能有效地后压直肠前壁，使之后移成角为度。另一条肌束从直肠后壁交叉至对侧，缝合固定于第1根肌条上，使其压迫直肠向前成角（图12.14.2.6.2-3A、B）。
4.逐层缝合切口，放置两根橡皮片引流。
术后处理
臀大肌外括约肌成形术术后做如下处理：
1.术后禁食或进流质饮食，必要时服用阿片酊（或复方樟脑酊），保持3d以后再排便。全身应用抗生素预防感染。
2.伤口引流条于术后48h拔除。
3.2周内不得做肛查，以防造成肌瓣缝合处崩裂而至手术失败。
4.术后待切口愈合后，教会病儿训练臀大肌收缩，帮助控制排便。
并发症
1.切口感染 因术中切口靠近肛门，容易造成伤口污染。
2.缝合肌瓣破裂，造成手术失败。
3.婴幼儿手术后不能配合训练，故难以收到满意的疗效。故手术适用于学龄儿童。
