龋齿
龋病是一种由口腔中多种因素复合作用所导致的牙齿硬组织进行性病损，表现为无机质的脱矿和有机质的分解，随着病程的发展而有一色泽变化到形成实质性病损的演变过程。其特点是发病率高，分布广。一般平均龋患率可在50%左右，是口腔主要的常见病，也是人类最普遍的疾病之一。中医病名为“齿龋”，又名“齿蠹”，出《内经·寒热病篇》。
病因
西医病因
细菌
是龋病发生的必要条件，一般认为致龋菌有两种类型，一种是产酸菌属，其中主要为变形链球菌，放线菌属和乳杆菌，可使碳水化合物分解产酸，导致牙齿无机质脱矿；另一种是革兰氏阳性球菌，可破坏有机质，经过长期作用可使牙齿形成龋洞，目前公认的主要致龋菌是变形链球菌，其它还包括放线菌属，乳杆菌等。
口腔环境
口腔是牙齿的外环境，与龋病的发生密切相关，其中起主导作用的主要是食物和涎液。
食物
主要是碳水化合物，既与菌斑基质的形成有关，也是菌斑中细菌的主要能源，细菌能利用碳水化合物（尤其是蔗糖）代谢产生酸，并合成细胞外多糖和细胞内多糖，所产的有机酸有利于产酸和耐酸菌的生长，也有利于牙体硬组织的脱矿，多糖能促进细菌在牙面的粘附和积聚，并在外源性糖缺乏时，提供能量来源，因此，碳水化合物是龋病发生的物质基础。
涎液
在正常情况下，涎液有以下几种作用：
1.机械清洗作用：减少细菌的积聚。
2.抑菌作用：直接抑菌或抑制菌斑在牙面的附着。
3.抗酸作用：由所含重碳酸盐类等物质起中和作用。
4.抗溶作用：通过所含钙、磷、氟等增强牙齿抗酸能力，减少溶解度。
涎液的量和质发生变化时，均可影响龋患率，临床可见，口干症或有涎液分泌的患者龋患率明显增加，颌面部放射治疗患者可因涎腺被破坏而有多个牙龋；另一方面，当涎液中乳酸量增加，或重碳酸盐含量减少时，也有利于龋的发生。
宿主
牙齿是龋病过程中的靶器官，牙齿的形态，矿化程度和组织结构与龋病发生有直接关系。如牙齿的窝沟处和矿化不良的牙较易患龋，而矿化程度较好，组织内含氟量适当的牙抗龋力较强；另方面，牙齿的结构与机体有密切关系，尤其是在发育中，不仅影响到牙齿的发育和结构，而且对涎液的流量，流速及其组成也有很大影响，因而也是龋病发生中的重要环节。
时间
龋病的发生有一个较长的过程，从初期龋到临床形成龋洞一般需1.5-2年，因此即使致龋细菌，适宜的环境和易感宿主同时存在，龋病也不会立即发生，只有上述三个因素同时存在相当长的时间，才可能产生龋坏，所以时间因素在龋病发生中具有重要意义。
中医病因
《外台秘要》卷二二：“风气客之，络搏齿间，与血气相乘，则龂肿热气，加之脓汁出而臭，侵食齿龂，谓之龋齿，亦曰风龋。”
预防
预防龋齿是一件非常重要的儿童保健工作，其基本原则是针对发病因素，采用相应措施。
1.减少或消除病原刺激物
减少或消除菌斑，改变口腔环境，创造清洁条件是防龋的重要环节。
最实际有效的办法是刷牙和漱口，应该加强宣传教育，使儿童从小养成口腔卫生习惯，学会合理刷牙方法。刷牙可以清除口腔中的大部细菌，减少菌斑形成，小儿可由家长用柔软毛巾或绒布擦洗牙齿；幼儿3岁以后就可以开始学习刷牙，尽可能做到早晚各刷一次，饭后漱口，睡前刷牙更重要，因为夜间间隔时间长，细菌容易大量繁殖；要顺刷，即“上牙由上往下刷，下牙由下往上刷”，“里里外外都刷到”，还要注意刷后牙的咬面，这样就可把牙缝和各个牙面上的食物残渣刷洗干净；刷牙后要漱口，不要横刷，横刷容易损伤牙龈，也刷不净牙缝里的残渣。
应该注意儿童的饮食习惯，按时增加各种辅食，多吃粗糙，硬质和含纤维质的食物，对牙面有磨擦洁净的作用，减少食物残屑堆积，硬质食物需要充分咀嚼，既增强牙周组织，又能磨擦牙齿咬面，可能使窝沟变浅，有利减少窝沟龋。
2.减少或控制饮食中的糖
我国是以谷类为主食的国家，控制饮食中的碳水化物防龋是有困难的。但近年来，糖制食品和各种饮料显著增多，应注意宣传使家长教育儿童养成少吃零食和糖果糕点的习惯；睡前不吃糖，注意儿童三餐的质得，从幼儿就养成多吃蔬菜、水果和含钙、磷、维生素等多的食物，要尽可能吃些粗粮，要重视母乳喂养婴儿。近来国际上提倡控制饮食中的碳水化物，使用代糖来降低龋齿，这在我国当前是不实际的，也是不经济的，最近据报导美国常用的某种代糖含有毒性，已经引起国际上的注意。
3.增强牙齿的抗龋性
主要是通过氟化法增加牙齿中的氟素，特别是改变釉质表面或表面的结构，增强其抗龋性，近代被认为效果较好的方法有：自来水氟化，学校饮水氟化，牙面涂氟，含氟牙膏刷牙，氟溶液漱口等方法。
4.预防龋病从孕期开始
发育良好的牙齿，才有坚实的抗龋基础。在提高牙齿抗龋力方面，首先要保障胎儿期身体发育和牙齿发育所需要的各种营养物质，孕期及时补充高蛋白质、钙质、维生素等营养物质，保证胎儿牙胚的正常发育。其次孕妇要特别注意预防各种传染病的发生。
5.防止牙列不齐
防止牙列不齐有利于减少龋齿的发生，牙列不齐可使食物嵌塞或滞留，从而易发生龋坏，故要防止牙列不齐的发生，如替牙期应及时拔除滞留的乳牙及多生牙，修复缺失牙。
6.定期进行口腔检查
早期发现龋齿，早期治疗，要求儿童每3～6个月进行1次口腔检查。
7.实施窝沟封闭
是一种切实有效的办法，能起到有效的防龋作用，可使龋齿发生率降低90%以上，让孩子免受蛀牙痛苦。
常见症状
典型症状
龋病好发部位
龋病的好发部位与食物是否容易滞留有密切关系，牙齿表面一些不易得到清洁、细菌、食物残屑易于滞留的场所，菌斑积聚较多，容易导致龋病的发生，这些部位就是龋病好发部位，包括：窝沟、邻接面和牙颈部。
牙齿的窝沟是牙齿发育和矿化过程中遗留的一种缺陷，也是龋病的首要发病部位。牙齿的邻接面是仅次于窝沟的龋病好发部位，一般因邻面接触面磨损或牙间乳头萎缩导致食物嵌塞所致，牙颈部是釉质与牙本质的交界部位，即利于滞留食物和细菌，也是牙体组织的一个薄弱环节，尤其是釉质与牙骨质未接触，[[[牙本质]]直接外露时更容易发生龋坏。
龋病的好发牙齿
由于不同牙齿解剖形态和生长部位的特点，龋病在各牙的发生率出存在着差别，大量流行病学调查资料表明，龋病的牙位分布是左右侧基本对称，下颌多于上颌，后牙多于前牙，下颌前牙患龋率最低。
龋坏程度
临床上可见龋齿有色、形、质的变化，而以质变为主、色、形变化是质变的结果，随着病程的发展，病变由釉进入牙本质，组织不断被破坏，崩解而逐渐形成龋洞，临床上常根据龋坏程度分为浅、中、深龋三个阶段，各自表现如下，
浅龋
亦称釉质龋，龋坏局限于釉质，初期于平滑面表现为脱矿所致的白垩色斑块，以后因着色而呈黄褐色，窝沟处则呈浸墨状弥散，一般无明显龋洞，仅探诊时有粗糙感，后期可出现局限于釉质的浅洞，无自觉症状，探诊也无反应。
中龋
龋坏已达牙本质浅层，临床检查有明显龋洞，可有探痛，对外界刺激（如冷、热、甜、酸和食物嵌入等）可出现疼痛反应，当刺激源去除后疼痛立即消失，无自发性痛。
深龋
龋坏已达牙本质深层，一般表现为大而深的龋洞，或入口小而深层有较为广泛的破坏，对外界刺激反应较中龋为重，但刺激源去除后，仍可立即止痛，无自发性痛。
龋坏在X线片上呈黑色透射区，对难以确诊者（如邻面龋），可借助X线片协助诊断。
龋坏的病变类型
慢性龋
龋病一般均进展缓慢，尤其是成人，多数为慢性，因病程较长，质地较干而软龋较少，此类患者有较长的修复过程，通常洞底均有硬化牙本质层。
急性龋
多见于儿童、青少年、孕妇或健康状况不佳者，疗程短而进展快，软龋较多，质地松软，着色也浅，呈浅黄或白垩色，易被挖除，洞底缺乏硬化牙本质层。
静止性龋
由于局部致龋因素被消除，导致龋坏进展非常缓慢或完全停止，称静止性龋。
继发性龋
多见于龋病治疗过程中龋坏组织未去净化或修复体边缘不密合，形成裂隙以致再次发生龋坏。
中医分型症状
风热实火型
齿龈红肿热痛或有寒热，口有秽臭，或齿孔出脓，苔黄腻，脉弦数者。
阴虚火旺型
齿龈不肿，其痛日轻夜重，微寒不热，口无秽臭，齿根、龋齿易于动摇，舌红少苔，脉弦细数者。
临床检查
口腔检查
龋病易发生于牙体不易自洁的滞留区，特别是磨牙合面的沟隙或牙列的拥挤嵌塞食物处，其龋坏深度分三种。
浅龋
病变仅局限于牙釉质或牙骨质，局部可见白色或灰黑色的龋斑，无自觉症状，探查时可卡住探针尖端，探针滑过病变部位有粗糙感，探之无痛苦。
中龋
病变较深，累及牙本质浅层，局部变黑，可有温度或化学性激发痛，探之有明显龋洞且敏感。
深龋
病变深及牙本质深层而接近牙髓腔，遇食物嵌塞或冷热酸甜等刺激均产生疼痛，局部多见黑洞，探针可探查洞底在牙本质深层，探之极敏感或疼痛，无自发痛史。
辅助检查
若确定龋坏部位有困难，可拍摄X线牙片，龋坏处可见黑色阴影，有条件者可用光纤维透照、电阻抗、超声波、弹性模具分离、染色等技术，以提高龋病早期诊断的准确性和灵敏性。
诊断鉴别
与牙齿感觉过敏症相鉴别
牙齿感觉过敏症主要表现为刺激痛，当刷牙、吃硬物、酸、甜、冷、热等刺激时均引起酸痛，尤其对机械刺激最敏感。最可靠的诊断方法是用尖锐的探针在牙面上滑动，可找到1个或数个过敏区。国外报道一种机械刺激器，用螺丝调节不锈钢针的压力，来测试牙齿的敏感度，也有用电控温度计来测试者。然而，迄今为止，牙齿的敏感程度，还只能靠患者的主观感觉来表达。
并发症
轻症的龋齿影响咀嚼功能，严重的龋齿，或龋齿得不到治疗，继续发展则可以引起牙髓病、根尖周病、颌骨炎症等并发症，甚至成为口腔病灶，影响全身健康。
龋齿是造成儿童牙齿丧失的主要原因，儿童牙齿的早期丧失，不仅妨碍消化功能，还会影响颌面部的正常发育。
治疗
西医治疗
龋病治疗的目的在于终止病变过程，阻止其继续发展并恢复牙齿的固有形态和功能。由于牙齿结构特殊，虽有再矿化能力，但对实质性缺损无自身修复能力。除少数情况可用药物外，均需根据牙齿缺损的范围、体积采用充填术、嵌体或人造冠修复治疗，以恢复形态和功能。
药物治疗
药物治疗是在磨除龋坏的基础上，应用药物抑制龋病发展的方法，适用于恒牙尚未成洞的浅龋，乳前牙的浅、中龋洞。常用药物包括氨销酸银和氟化钠等。
治疗方法：
先将龋坏组织尽可能磨除，并磨去洞缘牙齿薄片，使洞敞开；以棉条隔离唾液，擦干牙面后以小棉球蘸氨硝酸银溶液涂擦龋坏牙面1-2分钟，温热气枪吹干再涂，如此两次，然后以蘸丁香油小棉球涂擦，使之还原成黑色，吹干即完成治疗。所形成的还原银沉淀于牙本质小管中阻塞牙本质小管，阻止龋的发展。一般每周进行1次，3-4次为一疗程，3-6月后复查，治疗中应防止灼伤软组织。
银汞合金充填术
对已形成实质性缺损的牙齿，充填术是目前应用最广泛且成效较好的方法，其基本过程可分为两步：先去除龋坏组织和失去支持的薄弱牙体组织，并按一定要求将窝洞制成合理的形态。然后以充填材料填充恢复其固有形态和功能。 适用于充填后牙和隐蔽部位的前牙洞。
窝洞制备基本原则
去净龋坏组织，防止继发龋。制洞作用之一类似清创，须去除龋坏组织，使窝洞建立在健康的牙体组织上，防止继发性感染。
保护牙髓，牙髓是有感觉和代谢的活体组织，由于牙本质和牙髓关系密切，在切割牙体组织时，会对牙髓组织产生不同程度的刺激，严重时可导致牙髓充血和炎症反应，因此在操作中应注意保护牙髓，避免和减轻刺激。
制备抗力形和固位形
由于牙齿修复后需承担咀嚼功能，因此充填修复后应达到两方面要求，一方面能长期保持修复物不致松动、脱落，即应具有固位形；另一方面修复物和剩余牙体组织都不致因承受咀嚼力而碎裂，即应具有抗力形。二者在窝洞制备时应同时兼顾。
充填术修复过程(银汞合金)
1.去除龋坏组织，建立窝洞外形；
2.制备抗力形和固位形；
3.洞形修整和窝洞清理；
4.窝洞清毒；
5.垫基底；
6.充填银汞合金；
7.抛光。
复合树脂充填术
适用于充填前牙和不承受咀嚼力量的后牙洞，充填要点有：
1.制备一定的洞形。
2.中度以上的窝洞需作基底。
3.调拌器具要洁干燥。使用非金属调拌刀，注意组分的配比，充分调拌均匀。
4.充填时防湿，避免产生气泡，并宜用聚脂薄膜或玻璃纸将材料压紧，最后修形磨光。
酸蚀法光敏复合树脂充填术
适应证同复合树脂充填术，还适用于牙体缺损较多、固位较差和遮盖变色牙等。充填要点有：
1.彻底清洗牙面。
2.用磷酸锌水门汀、氢氧化钙制剂等覆盖暴露的牙本质。
3.用35%或50%的磷酸，酸蚀牙面1-2分钟。
4.彻底冲洗干燥牙面，严防再污染。
5.涂粘接剂，充填光敏复合树脂后，分别用可见光照射20-40秒，使其固化，最后刻形磨光。
嵌体
用金属或其它材料制成与牙齿窝洞适合的修复体，镶嵌在洞内，称为嵌体；盖在合面的为盖嵌体。适用于：
1.后牙合面较大的窝洞或后牙有折裂可能者。
2.邻合面洞充填无法修复与邻牙的邻接关糸者。
3.作为半固定桥基牙。
其要点为：
1.去净龋坏组织和悬空釉柱。
2.洞深不小于2.5mm，并有45°洞缘斜坡，洞壁合向外张角小于5°。
3.可增添钉、沟辅助固位。
4.有薄壁弱尖者作全合面预备。
5.制作模型蜡型，及时包埋，尽量采用连模铸造。
中医治疗
辨证论治
风热实火型
【症状】齿龈红肿热痛或有寒热，口有秽臭，或齿孔出脓，苔黄腻，脉弦数者。
【治法】清泄阳明实热。
【方用】生石膏、竹叶、生山栀、银花、连翘、赤芍、胡黄连、黄芩，水煎服。
阴虚火旺型
【症状】齿龈不肿，其痛日轻夜重，微寒不热，口无秽臭，齿根、龋齿易于动摇，舌红少苔，脉弦细数者。
【方用】生地、玄参、麦冬、丹皮、知母、黄柏、川牛膝、金石斜、肉桂，水煎服。
针刺治疗
1.实火痛，上齿取下关、内庭，下齿痛取颊车、合谷，均宜用泻法，留针10～15分钟。
2.虚火痛者，在上方基础上加补太溪穴、泻行间穴一定要分清虚实，不可混淆。
护理
1.应该加强宣传教育，使儿童从小养成口腔卫生习惯，学会合理刷牙方法。刷牙可以清除口腔中的大部细菌，减少菌斑形成。
2.应该注意儿童的饮食习惯，按时增加各种辅食，多吃粗糙、硬质和含纤维质的食物，对牙面有摩擦洁净的作用，减少食物残屑堆积。
3.应注意宣传使家长教育儿童养成少吃零食和糖果糕点的习惯，睡前不吃糖，注意儿童三餐的质得。
4.从幼儿就养成多吃蔬菜、水果和含钙、磷、维生素等多的食物。要尽可能吃些粗粮。要重视母乳喂养婴儿。
5.增强牙齿的抗龋性，主要是通过氟化法增加牙齿中的氟素，特别是改变釉质表面或表面的结构，增强其抗龋性。
6.多喝茶，茶中含有氟，氟离子与牙齿的钙质有很大的亲和力，能变成一种较为难溶于酸的“氟磷灰石”，就象给牙齿加上一个保护层，提高了牙齿防酸抗龋能力。
饮食保健
饮食适宜
1.平衡饮食
特别是孕妇、婴幼儿以及患各种营养不良、慢性消耗性疾病的患者，更应注意补充足够的高蛋白、高脂肪、丰富的钙、铁等矿物质、B维生素和维生素A、维生素C、维生素D 等，特别是新鲜水果、瓜果要多吃，以提高抗龋病的能力。高蛋白饮食阻龋，脂肪护齿，可减少龋齿的发生。
2.多吃含氟或其他矿物质的食物
氟进入组织后，能增强釉质(牙冠最外一层，俗称珐琅质)的抗酸性能，起到防龋作用。含有氟化物的食物有牛奶、胡萝卜、鸡肉、蛋、鲭鱼、莴苣、薯类、茶叶、麦粉等，但补氟不宜过量，因为氟过量可引起氟斑牙，危及牙齿、骨关节和全身的健康。
3.多食粗糙性食物
这是因为食用粗糙食物需要较大的咀嚼力，磨掉牙面上的裂沟，容易将牙面洗刷清洁，使细菌和食物残渣不易停留或依附在牙面上，减少了龋齿的发生。因此，提倡多食粗糙食物和纤维丰富的耐磨食物，可以预防龋齿的发生。
4.多食含纤维性食物
饮食禁忌
1.酸性食品
因酸性食物在口腔乳酸杆菌的作用下能产生更多的乳酸，而乳酸在已受到破坏的牙龋洞里进一步脱钙，使龋齿面积增大，病情进一步加重。所以应少食酸性食物黑色素瘤中药，且食后应刷牙清除齿缝龋洞内的食物残渣。这类食物有石榴、杨梅、酸枣、醋等。
2.坚硬粗糙食物
坚硬、粗糙的食物，如炒花生、炒蚕豆、炒黄豆、炒腰果、炒榧子和粗纤维蔬菜如芹菜、竹笋、毛笋、韭菜、蕹菜、生胡萝卜等以及经过油炸的食物如炸猪排、烤羊肉、油炸蚕豆等，这些食物需用力咀嚼，有时还会填嵌龋洞，加深龋洞，故应忌之。
3.过冷过热食物
龋齿患者的牙齿完整性多受到损坏，病牙较深的龋远程转移洞可与牙髓相通，牙髓的神经末梢显露出来，使它对凉热刺激的敏感明显增加，食用过冷过热的食物时，因刺激暴露的神经末梢，便会产生剧烈的疼痛。
4.酒
含有酒精，能刺激神经系统，尤其是高浓度的烈性酒，对肝、胃肠道等消化系统均有害无益；兴奋性饮料如咖啡、可可等也有类同作用，而龋齿患者，尤其需要安静，故不能食用，发热、头痛患者尤不适宜。
5.低氟饮食
氟是正常机体不可缺少的一种元素。饮水中有一定古量的氟，有利于牙齿组织钙化和代谢，增强牙齿的抗酸性能和抗龋能力，可有效地防止龋病的发生或使龋病趋愈。反急性粒性白血病之，若进食含氟的饮食较少，或居住在饮水和食物中含氟量较低的地区，龋齿的发病率和病情的严重程度将会大大增加。
6.甜腻之品
尤其是蔗糖，它的致龋作用最显著，使局部的硬组织发生坏死、脱矿，透明度改变，牙釉质变色，局部软化、疏松，形成龋洞。日久牙齿动摇，故忌食。甜腻食物亦有以上类同作用，对龋洞是一个直接刺激，又妨碍胃肠消化吸收，影响龋齿患者健康，故也忌食。
7.燥热药物
本病多由风热、胃火或虚火所致，故临床用药当忌用苍术、厚朴、附子、干姜、肉桂等燥热之品，以免伤阴助火，加重病情。
食疗保健
1.灰涤龋(《本草拾遗》)
灰涤菜(又名灰，金锁夭)茎叶烧灰，水泛为丸，清毒裹，填塞入龋齿孔洞中。功效填龋孔止痛。适用于龋齿疼痛。
2.韭茶根泥(《千金方》)
用韭菜根10个，川椒20粒，香油少许，其捣如泥，敷病牙侧面颊上。据称“数次即可愈也”。适用于龋齿疼痛。
3.茄类方(《海上名方》)
秋茄花，干品烧灰，涂痛处；或用茄根捣汁，频涂之：或用茄蒂烧灰掺之，或茄蒂灰加细辛等份，掺加龋齿上。以上均用黄茄(皮色黄者)。据称有“立效”。功效止龋齿疼痛。适用龋齿痛。
4.薏仁桔梗粉(《永类方》)
用薏苡仁，桔梗生研末，点龋齿洞，并可服食。治龋齿痛。
