角膜混浊

角膜是无血管结构的透明组织。透明是角膜组织的最大特征，是担负其生理功能的基本要素。一旦因外伤或有害因素影响，使其透明度丧失发生混浊，就会引起视力障碍。

角膜混浊的治疗和预防方法

当今的角膜混浊有七成来于外伤，未得到及时正确处理，引起各种角膜炎，化脓、溃疡而造成不同程度的混浊，阻挡光线到达感光屏视网膜，呈现不同程度的视力下降或致盲。笔者近10年门诊统计角膜混浊病2783例，其成因有85%主诉：眯眼、擦伤等微小损害，忽视及早就医，2～5天内明显羞明流泪，眼睑肿胀磨痛等时方想就医。初诊时角膜大面积化脓溃疡，尽管采取最佳治疗方案，也难避免角膜斑翳或角膜白斑之苦。此类小伤城乡均较常见，贵在及时正确处理，防止用手揉造成损伤和感染，及时点眼药水杀灭化脓菌，预防引起发炎。

近年儿童玩具枪、带针头废注射器损伤角膜病例大增。轻者留下角膜白斑，重者以全眼内炎告终。应当加强管理教育，严防致伤。美容化妆滥用睫毛油等物品，引起角膜损伤留下混浊者逐年增加，认真防护可避免受害。

角膜混浊的原因

角膜的透明性主要是依靠其组织结构的光学一致性。因此具备上皮和内皮的完整、角膜基质板片的排列整齐、角膜组织恰当的含水量以及角膜组织无血管等条件，才能维持其透明性。故凡某些因素破坏了上述基本条件，均可造成角膜混浊。如炎症导致细胞浸润或不透明物质沉着、过多的水分通过损害的角膜内皮渗入角膜实质、某些病变引起的角膜新生血管或瘢痕组织破坏了角膜板片及上皮排列的规则性等。

1.先天性

2.感染性包括细菌、真菌、病毒所致的角膜炎、角膜溃疡。

3.外伤性角膜穿孔伤、挫伤、爆炸伤、化学烧伤、热烫伤等。

4.变态反应性如泡性角膜炎。

5.变性或营养不良性如角膜老人环。角膜带状变性、格子状营养不良、角膜软化等。

6.瘢痕性角膜云翳、斑毅白斑、粘连性血斑、角膜葡萄肿等。

7.角膜肿瘤原发者少见，绝大多数起源于结膜或角膜缘。

8.其他角膜混浊属其他眼病的体征之一。如角膜水肿、角膜后沉着物、角膜新生血管。角膜血染、克一佛(Kayser-Fleischer简称K-F环)色素环、翼状胬肉等。

角膜混浊一般通过视诊即可以被看到。轻者似蒙着纱幕样略呈灰雾状，重者呈磁白色。然而极轻微的混浊尚需经特殊检查才能发现。角膜混浊可以是全部，也可为局限性。只要发现混浊，应进一步了解其性质。

角膜混浊的诊断

一、病史

要了解眼别、发病时间、详细症状。如角膜混浊伴眼红、羞明、流泪、磨痛，视力减退则为角膜炎症特征。如有外伤史应询问受伤的具体情况，如农作物致伤者，有可能是真菌感染。有角膜异物剔除史，角膜溃疡进展迅速者，要注意绿脓杆菌感染。若角膜混浊多为双眼，无刺激症状且有家族史，则有角膜变性之可能。曾有外伤或角膜炎史，无任何刺激症状，仅有视力障碍，则可能系角膜瘢痕。

二、体格检查

有些角膜病变是全身其他疾病引起的。如感冒可引起疗疹性角膜炎，带状疱疹可波及角膜，营养不良的婴幼儿由于维生素A缺乏可引起角膜软化症。因此应重视全身体检，有利于诊断。

眼部检查：可用手电配10倍放大镜检查角膜病变。详细病变尚需依靠裂隙灯显微镜配合荧光素染色进行观察。如角膜炎性混浊主要是细胞浸润和水肿，故混浊区边界不清，表面失去光泽伴睫状充血。若为角膜瘢痕，则无睫状充血，角膜混浊境界清，表面有光泽。荧光表染色炎症者着色，瘢痕由于上皮完整，无着色表现。在原白班基础上出现钙质沉着等，则为角膜变性或营养不良。

三、实验室检查

1.刮片及培养角膜溃疡刮片迅速了解致病菌，结膜囊分泌物做细菌或真菌培养。

2.细胞学检查溃疡刮片细胞学检查，病毒呈立体椭圆形。荧光显微镜下感染的细胞浆及核呈黄绿色荧光。

3.血清学检查对单纯疱疹病毒性角膜炎的诊断有意义。

四、器械检查

裂隙灯显微镜配合荧光素染色检查有助诊断。

角膜混浊的鉴别诊断

一、角膜炎

(一)浅层角膜炎

①原发性病变可为病毒所致。如腺病毒VII型引起的流行性角结膜炎、肠道病毒引起的流行性出血性结膜炎。均可在角膜上皮和上皮下引起炎症浸润。荧光素染色呈粗细不等的点状着色。若为单纯疱疹性上皮感染则呈点状、星芒状或线状，逐渐发展为树枝状或地图状混浊。

②继发于邻近组织的炎症，如较重的急性结膜炎，侵犯角膜周边部，发生浅表性角膜组织浸润、水肿、上皮剥脱，多呈点状局限混浊。荧光素染色阳性。若角膜下1/3有密集的点状上皮炎和糜烂，常为葡萄球菌性眼睑炎伴发。

(二)角膜基质炎

大多属免疫反应，也可由致病微生物直接侵犯所致。先天梅毒是最常见的原因，结核、单纯疱疹、带状疮疹等也可引起本病。为一种深层角膜炎，病变位于角膜基质深层，呈雾状浸润混浊及水肿。病变角膜增厚，伴有后弹力层皱褶，外观呈毛玻璃样。视力减退，睫状充血，可伴有虹膜睫状体炎。晚期可见新生血管由周围伸人角膜基质层，呈毛刷状，很少分支。轻者炎症消退后角膜仍可恢复透明。如基质板层有坏死，将遗留厚薄不等的深层瘢痕。

(三)角膜溃疡

角膜有灰白色浸润，境界欠清，表面失去光泽，继之组织缺损形成溃疡，荧光素染色阳性。重者刺激症状明显，睫状充血显著，溃疡较大而深，伴前房积脓，可以穿孔。

1.匐行性角膜溃疡是一种急性化脓性角膜溃疡。多见于老年体弱或有慢性泪囊炎者。起病急，常在角膜外伤后1-2d内出现眼痛、畏光、流泪、视力下降。睫状充血或混合性充血。角膜有灰黄色致密浸润灶，边界模糊，很快形成溃疡。溃疡基底污秽，有坏死组织覆盖，溃疡边缘向周围和深部呈潜行性扩展。荧光素染色阳性。常伴有虹膜睫状体炎，前房内有大量纤维素样渗出物和积脓。瞳孔小，后粘连。重者角膜易穿孔，甚或发展成眼内炎。刮片或培养可找到致病菌。如肺炎双球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。

2.绿脓杆菌性角膜溃疡是由绿脓杆菌感染引起的严重化脓性角膜炎。常因外伤，角膜异物剔除后，或使用被绿脓杆菌污染的器械、药水(如荧光素)、接触镜而发生。发病迅速，多在数小时或1-2d内出现剧烈疼痛，视力下降，眼睑肿胀，球结膜充血水肿，角膜上出现黄白色坏死灶，表面稍隆起，迅速扩大，周围有一浓密的环形浸润。前房大量积脓。角膜坏死组织脱落形成大面积溃疡，并产生大量黄绿色黏稠分泌物。如不能很快控制，则在1-2d之内全部溶解穿孔。刮片做细菌学检查，可找到革兰阴性杆菌。培养出绿脓杆菌更可明确诊断。

3.真菌性角膜溃疡常有农业角膜外伤，农忙高温季节发病率高。特点是起病缓慢，病程较长，刺激症状较前两者为重。溃疡色调较白，表面干燥粗糙，呈“舌苔”或“牙膏”样，似有干而硬的感觉，容易刮下。中心病灶周围有时可见到“伪足”或“卫星灶”。角膜后壁有片状胶样沉着物。前房有稠厚之积脓。刮片可找到菌丝，诊断即可成立。培养可见致病真菌。如镰刀菌、曲霉菌、青霉菌、白色念珠菌、酵母菌等。

二、角膜外伤与异物存留

机械性或化学性损伤，可有上皮水肿、剥脱。伤害区域的角膜混浊。重度者有大部组织损害，甚至角膜穿孔，伴邻近组织损伤。角膜异物存留者。除异物部位组织混浊外，异物周围有混浊或色素沉着。金属异物可见金属锈。用放大镜或裂隙灯显微镜可鉴别。

三、角膜变性或营养不良

(一)老年环

主要发生在老年人，为角膜周边部基质层脂质浸润。两侧对称，在角膜缘有一圈白色环，环宽lmm左右。肉眼观察老年环与角膜缘有透明带相隔，其内缘边界不清。裂隙灯显微镜检查，光学切面可见混浊，深部起自后弹力层，后期由前弹力层向下也有混浊。无炎症刺激症状，不影响视力。

(二)带状角膜病变

是位于角膜前弹力层的钙质沉淀物。病因尚不清，可能与甲状腺功能亢进、结节病、肾钙质沉着、维生素D中毒导致血液、间质液中钙与磷酸盐浓度过高有关。或睑裂区角膜水分蒸发促进局部钙盐浓度增高。二氧化碳的挥发增高了局部ph值，有利钙和磷酸盐的沉淀，角膜缺乏血管，致使血液对pH的缓冲作用极小。临床表现为角膜睑裂区暴露部分呈带状钙质沉积。沉积在上皮基底膜、前弹力膜和浅层基质。带状混浊区前弹力层上有许多孔洞。病变自周边向中央部扩展，无新生血管。本病应和角膜钙质变性相鉴别。后者钙的沉积累及角膜深层组织。常为眼部严重外伤、眼球赞、长期慢性虹膜睫状体炎和继发性青光眼的后发病。

(三)角膜营养不良

是一种与遗传有关的原发性进行性角膜病变。双眼对称，病程发展缓慢，早期病例常在体检中发现。大多数类型的角膜营养不良病变始于某一层组织或细胞。经多年发展，影响或波及相邻组织或细胞，甚至波及全层角膜，造成严重视功能障碍。按原发病灶最初的解剖部位分为三类，即角膜前部、基质部及后部角膜营养不良。

1.地图状-点状一指纹状营养不良是前部营养不良的代表。30岁以上者多见。角膜中央上皮层有许多灰色斑块，微小囊肿或细微线条。可有反复性角膜上皮剥脱和暂时性视力模糊。

2.颗粒状角膜营养不良此为角膜基质营养不良的代表。为常染色体显性遗传病。角膜前基质层内有局限性分散的颗粒透明样物质沉着。病变多在中央部。晚期可有视力障碍。

3.Fucha内皮营养不良是角膜后部营养不良的代表。为常染色体显性遗传病。女性多发。中央部角膜内皮变性和丧失，后弹力层增厚赘生有小突起，称角膜小点，用裂隙灯显微镜检查明显可见。由于角膜内皮失代偿，可致角膜基质及上皮水肿，使角膜增厚混浊，明显影响视力，甚至发生大泡变性。大泡破裂，上脱落引起剧烈疼痛。

(四)角膜拥痕性混浊

是角膜炎症、外伤痊愈后遗留的瘢痕，使角膜失去透明度而混浊。无刺激症状及充血，表面光泽，荧光素染色阴性。根据角膜组织混浊的浓淡厚薄与组织的破坏程度可有如下分类。

1.角膜云誉混浊极薄，肉眼看不清。用良好的斜照光线或裂隙灯显微镜才可看清。

2.角膜斑署肉眼即可看清，呈灰白色，较云翳厚，较白斑薄。

3.角膜白斑角膜混浊浓厚，呈瓷白色。

4.角膜粘连性白斑在角膜全层混浊的部位，有虹膜前粘连，瞳孔变形。曾因角膜穿孔病变所致。

5.角膜葡萄肿角膜病变期，不能支持眼内的一定压力而穿孔。在穿孔处及其周围角膜及色素膜组织一起呈紫黑色向外膨出，状如葡萄。重者看不到瞳孔。

6.角膜血管翳角膜炎症或外伤后，自角膜缘处有新生血管侵人角膜。

一、病史

要了解眼别、发病时间、详细症状。如角膜混浊伴眼红、羞明、流泪、磨痛，视力减退则为角膜炎症特征。如有外伤史应询问受伤的具体情况，如农作物致伤者，有可能是真菌感染。有角膜异物剔除史，角膜溃疡进展迅速者，要注意绿脓杆菌感染。若角膜混浊多为双眼，无刺激症状且有家族史，则有角膜变性之可能。曾有外伤或角膜炎史，无任何刺激症状，仅有视力障碍，则可能系角膜瘢痕。