踝关节结核病灶清除术
目录
手术名称
踝关节结核病灶清除术
分类
小儿外科/骨与关节感染的手术/骨与关节结核的手术/关节结核的手术
ICD编码
80.87
概述
踝关节结核病灶清除术用于踝关节结核的手术治疗。
骨与关节结核多继发于肺结核和消化系统结核，在我国仍然是一种常见疾病，占结核病人的5%～10%。因为防痨工作的广泛开展，本病的发病率一度明显下降。但近年来国内外报道本病发病率有呈上升趋势，据分析为发病低的环境改变，普遍对结核病的免疫力降低。骨关节结核被认为是全身结核或结核性菌血症的局部表现。根据最近吉林省结核医院18810例的大宗病例报道，其中脊柱结核11865例，大关节结核3534例，其他3411例，经病灶清除术治疗，优良效果达96.6%。肺结核为原发病灶，结核菌通过血行播散，进入骨与关节并形成结核病变及产生干酪样坏死，造成骨与关节软骨的破坏。依据骨关节结核的演变过程，可分为单纯骨结核、单纯滑膜结核及全关节结核。结核病变只累及滑膜组织称为单纯滑膜结核，同样，只有骨组织病变者称为单纯骨结核。倘若骨与滑膜组织均出现结核病变时，则称为全关节结核。
由于脊柱结构的主体为椎体，而椎体大部分成分是松质骨，其营养血管系终末动脉。因此，脊柱在负重较大的情况下易造成损伤，有利于结核杆菌通过血路传播在椎体内停留并繁殖，引起椎体的结核病变。儿童脊柱结核多为椎体边缘骨质破坏、产生干酪样坏死及脓肿。若脓肿向椎管内破溃，可压迫脊髓导致下肢瘫痪。也可能是由于椎管内脓肿使脊髓的血供受阻，抑或炎症刺激引起末梢血管栓塞的结果。当脊柱结核治愈若干年后逐渐出现截瘫者，则多因椎管内骨嵴增生所致。儿童脊柱结核合并截瘫的发病率约为18.5%～36.8%。
脊柱结核经卧床休息和抗结核药物治疗3个月以上，结核病变继续扩大，或者出现寒性脓肿和发生脊髓压迫症者，则应采取手术治疗，进行结核病灶清除术。术后继续卧床休息和抗结核药物治疗1年左右。在恢复过程中，如出现脊柱不稳定，可择期做脊柱融合术。
骨与关节结核的治疗包括全身支持、应用抗结核药物及外科治疗，特别是自从有效的抗结核药物问世以来，许多病人经过休息，加强饮食营养及采用抗结核药物等综合治疗，收到治愈的效果。但是，当保守治疗效果欠佳时，则应选择外科手术治疗，具有缩短疗程、早日恢复健康和保留肢体功能的优点。然而，也应认识到儿童骨与关节结核的病灶清除手术，有可能损伤对生长发育具有重要作用的骨骺及骺板组织，从而引起肢体畸形和发育障碍，产生不良后果。因此，对骨关节结核的治疗，应该从整体考虑，采取综合措施，严格掌握手术适应证，进而实现缩短疗程、治愈疾病，并恢复肢体功能的目标。
适应症
踝关节结核病灶清除术适用于踝关节结核经局部制动和抗结核药物治疗3个月，结核病变无明显改善，或者出现皮肤窦道者。
禁忌症
1.身体其他部位有活动性结核病灶，如浸润型肺结核、结核性脑膜炎等，应视为手术禁忌。但经治疗痊愈或稳定者，仍可考虑手术治疗。
3.全身情况不佳或婴幼儿、老年人、难以耐受手术者，应暂缓手术，换用他法治疗。
麻醉和体位
局部解剖
局部解剖见示意图（图12.32.4.2.3-1，12.32.4.2.3-2）。
手术步骤
1.切口
于踝关节前方正中做纵形切口，长约10cm。切开皮肤及深筋膜，显露腓浅神经、胫前动脉、小腿横韧带及十字韧带，胫前肌腱和趾长伸肌腱（图12.32.4.2.3-3，12.32.4.2.3-4）。
2.显露踝关节
切断小腿横韧带及十字韧带，将胫前肌腱牵向内侧，再把腓浅神经、胫前动脉和趾长伸肌腱牵向外侧，充分显露踝关节囊（图12.32.4.2.3-5）。
3.清除结核病灶
切开踝关节囊，吸出脓液，刮除肉芽组织、坏死组织及死骨。彻底清除病灶后，用生理盐水反复冲洗关节腔，仔细止血，放入适量抗结核药物及抗生素。依次缝合关节囊、小腿横韧带及十字韧带，再分层缝合皮肤切口（图12.32.4.2.3-6）。
术后处理
踝关节结核病灶清除术术后做如下处理：
1.用小腿石膏将踝关节功能位固定3个月。
2.继续全身治疗和抗结核药物治疗。
