输卵管吻合术
目录
手术名称
输卵管吻合术
输卵管吻合术的别名
anastomosis of tube
分类
ICD编码
66.7101
概述
输卵管吻合术用于输卵管复通治疗。 输卵管复通术是由输卵管因素引起的不孕，通过修复手术而达到孕育的目的。它不仅是为了使管腔通畅，还要考虑到器官的功能状态，故术前对病例的选择及手术技术的精细程度，以及周密的术后处理都是决定手术成败的因素。施行复通术的病例有输卵管结扎后及输卵管阻塞性不孕两类。输卵管结扎术后的复通术依原结扎术式不同而复通术的效果亦不同，原结扎术采用峡部抽心包埋法或双折结扎切断法，其切断结扎的部位在输卵管的中1/3段，便于施行吻合术。由于显微技术的进展，从而提高了手术的成功率，大量临床资料报道绝育术后经显微技术作输卵管吻合术的成功率达90%以上。用显微技术行输卵管复通术，术者和助手要先进行基本功训练，熟悉掌握手术显微镜的结构、性能和使用方法，训练眼手动作的统一，术者与助手互相配合默契也是手术成功的关键。吻合术操作简便，手术成功率及术后受孕率远较造口术及移植术为高。当然也有部分病例结扎时管芯切除过多或两端管径相差悬殊，将影响手术的效果。
由输卵管阻塞引起的不孕约占不孕症病例的30%～40%，不同的病理类型，手术的成功率差别亦较大，须依输卵管阻塞的部位不同而选择不同的手术方式。阻塞段在峡部远端或壶腹部者，可切除阻塞段作吻合术，阻塞部在伞部或壶腹部可作输卵管造口术，宫角部（间质部）或峡部近端阻塞则作输卵管子宫内移植术，还可根据双侧输卵管病变的程度作自行的输卵管移植术。
由感染引起的输卵管阻塞，不仅管腔阻塞而且输卵管周围多有炎性粘连，输卵管的正常解剖、生理功能都遭到破坏，复通术的成功率很低，且有发生宫外孕的可能。由于手术的干扰，再粘连、感染均可影响复通术的效果。近年来IVF-ET的发展，解决了部分输卵管不孕的手术问题。输卵管复通术的价值越来越小。
输卵管的解剖
输卵管的解剖见下图（图11.3.5.1-1～11.3.5.1-5）。
适应症
输卵管吻合术适用于：
1.输卵管吻合术适用于输卵管绝育术后由于某些原因要求再生育并符合以下条件者。
（1）.育龄期妇女。
（2）.身体健康。
2.确诊输卵管阻塞引起的不孕无禁忌证者。
禁忌症
1.年龄超过40岁，其生殖能力下降，复通术后受孕机会少，一般不宜做吻合术。
2.生殖器管疾病 妇科肿瘤、生殖器炎症、子宫内膜异位症及盆腔结核性炎症粘连较重者。
3.卵巢功能不良，无正常排卵功能者。
4.前次手术做输卵管切除或大部切除，单极电凝绝育及药物粘堵绝育术，输卵管受损范围大以及前次做输卵管成形术失败致输卵管过短者，亦不宜做吻合术。
5.结核性输卵管炎史，或弥漫性结核性腹膜炎病史。
7.男性不育。
8.患有严重的不能负担妊娠的疾病或各种疾病的急性期。
9.腹部皮肤有感染者应暂缓。
10.有小剖宫产或两次剖宫产史为相对禁忌证。
术前准备
1.详细询问病史及体格检查，了解一般病史及以往绝育手术的方法、术后有无感染，并做全身及妇科检查及必要的化验检查。
2.向受术者和家属说明手术成功率，可能发生的并发症等。夫妻双方知情，签署同意书。
3.子宫输卵管碘油造影 施术前须造影以明确输卵管阻塞的部位及宫腔有无病变。手术时间要在造影3个月以后施行。已明确为绝育术后的可不做造影。
4.内窥镜检查 疑有盆腔粘连，子宫内膜异位症，结核或肿瘤等，应做腹腔镜或后穹窿镜检查，疑有宫腔病变应先做宫腔镜检查。
5.丈夫精液常规检查。
6.月经净后3～7d施术，此时输卵管黏膜较薄，断端容易对合，故增殖早期是最好的手术时间。亦有主张口服雌激素延长增殖期，增加通液的机会。
7.必要时进行麻醉药过敏试验。
8.腹部备皮。
9.备齐显微外科所用的手术器械
（1）放大3～5倍的双目放大眼镜或放大6～30倍的双人双目手术显微镜。
（2）显微外科手术器械。7-0或8-0的无损伤缝合线，显微外科用手术器械，1～1.2mm直径的塑料管或硬膜外麻醉用的导管，作为术中使用的支架。
麻醉和体位
采用硬膜外麻醉。取垂头仰卧位。
手术步骤
1.准备
腹部常规消毒、铺巾，取下腹正中纵切口，长约8～10cm，如做横切口，需切断腹直肌，以利充分暴露术野，铺护皮巾。
2.检查盆腔器官
进入腹腔，用大纱布垫包绕肠管推至上腹部，然后再用大纱布垫堵塞子宫直肠窝，使子宫、输卵管暴露于手术野。检查输卵管与周围组织粘连的程度，如有粘连需用小解剖剪刀仔细做锐性分离，纠正输卵管异常弯曲，对微细的粘连也可在显微镜下分离，如有出血，用电凝止血。
3.检查输卵管阻塞部位
用静脉切开针头或细塑料管或硅胶管插入输卵管伞部注入稀释的亚甲蓝生理盐水确定堵塞部位（图11.3.5.1-6），或用Shirodhar钳夹住子宫颈部使其闭锁，用21号长针头自宫底部刺入宫腔加压注入染液，使宫腔膨胀用来确定输卵管最菲薄的部位的下端即为阻塞部位（图11.3.5.1-7），注射完取下针管不要拔出针头，以备再次通液用，避免多次针刺引起针孔出血，拔出针头后局部可用电凝止血。如无Shirodhar钳也可由术者或助手用手指捏住子宫峡部自宫底注液。
4.切除输卵管瘢痕
用2把微型血管钳提起输卵管瘢痕的两端，向浆膜下注入生理盐水或0.5%普鲁卡因使浆膜层与管芯分离，用11号锐刀平行或垂直切开浆膜层，游离切除输卵管瘢痕至两端正常组织为止（图11.3.5.1-8），游离不宜过长，以免影响血液供应。切除瘢痕，暴露正常管腔黏膜，以6号平头针分别插入两断端注入生理盐水，试验通畅情况（图11.3.5.1-9）。
5.放入支架
选择作支架的材料要求纤细、光滑、不易折断，如马尾丝、尼龙丝、小儿用硬膜外麻醉导管、铬制Ⅱ号羊肠线等均可，将支架自两断端管口插入。如不保留支架，近子宫端不要插入过深，越过断端只供手术时作为引导吻合用。如术后需保留支架者，近端应插入宫腔内，插时需将输卵管拉平与宫角在同一水平上，缓缓插入，远端自伞部引出（图11.3.5.1-10）。
6.吻合输卵管
在双人双目手术显微镜下（可放在10～16倍），用7-0～9-0无创伤尼龙线缝合输卵管肌层，分别于12、6、3、9点各缝一针，依管腔的粗细再决定缝合针数。缝线不穿透黏膜，先不打结（图11.3.5.1-11），待肌层全部缝完后再一起打结以保持吻合面平整。为使管腔扩大便于吻合，也可先用1号丝线在输卵管的6、12点的肌层各缝一针牵引线，尽量将管腔拉开，便于吻合，肌层缝完后将牵引线抽除，再用6-0～5-0尼龙线间断缝合浆膜层（图11.3.5.1-12），吻合完毕，从伞端抽去支架，再作一次通液试验，检查吻合口有否漏液，如有漏液需补充缝合。依据输卵管病损的部位采取不同的吻合方法。常用的有输卵管峡部对峡部吻合术（Isthmic-isthmic anastomosis）；输卵管峡部对壶腹部吻合术（Isthmic-ampullary anastomosis）；壶腹部对壶腹部吻合术（Ampullary-ampullary anastomosis）；输卵管峡部与间质部吻合术。
峡对峡部端端吻合术；适于输卵管峡部结扎术后的复通术，此部位两端管径大小相一致，多采用端端吻合的方法（图11.3.5.1-13），一般缝合3～4针，此种方法留下的输卵管有足够的长度，伞端完整，复孕率较高。
峡部对壶腹部吻合术：由于远端管径略大于近侧，因而远端作平切面，近端作斜切面，使远近两端管径相等（图11.3.5.1-14）。或在缝线时峡侧针距小，壶腹侧针距略大，同侧针距相等。边距不宜过宽（图11.3.5.1-14）。若两端管径相差较大时，可作部分封闭后端端吻合，将管腔扩大端背侧间断缝合肌层2～3针，即可使两者口径一致（图11.3.5.1-15），或作漏斗状吻合，即在游离瘢痕组织后壶腹端已成盲端，用静脉切开针头自伞部插入，在针头顶起的盲端切一小口，使其与峡部吻合（图11.3.5.1-16）。
壶腹部对壶腹部吻合术：两端管径大致相等，采用端端吻合，由于管腔较大，可先在两端输卵管的背侧缝一支持线提起，使黏膜边缘翻向内侧，一般缝合6针，多者可缝8～10针（图11.3.5.1-18）。
峡部与间质部吻合术，亦称子宫输卵管吻合术，仅适于输卵管峡部近端阻塞，间质部及其他部位正常者。由于峡部与间质部吻合保持了输卵管足够的长度，并且较好地维持输卵管与卵巢的正常解剖关系，出血少，其复孕率远较子宫移植术为高，浆膜吻合的创面离宫角近，粘连机会也小，由于管腔大致相等，吻合口黏膜平整不易形成新的瘢痕。切除瘢痕后先缝一支持线，将支架自两断端放入作为引导，作端端吻合（图11.3.5.1-19），缝合肌层后去掉支持线，然后缝合浆膜层，拔除支架物，通液至不漏渗为止。
7.缝合系膜
用5-0尼龙线间端缝合输卵管系膜，系膜切口应与输卵管长轴呈垂直方向（图11.3.5.1-20），以防缝合后的瘢痕使输卵管受压而影响管道通畅及正常的蠕动。
8.保留支架
近端盘曲于宫腔内，远端自腹壁引出，以丝线缝合于腹壁，以防滑脱（图11.3.5.1-21）。
9.预防粘连
为防止新的粘连形成，关腹前腹腔内放入32%右旋糖酐-7酐-70 300～500ml，庆大霉霉素8万～16万U，地塞米松10mg，肝素25mg，非那根25mg。使药液分布于盆腔内。
10.缝合腹壁各层。
术中注意要点
1.手术力求轻柔，用11号刀尖或小解剖剪刀分离粘连，切忌撕拉，切开输卵管浆膜及系膜时勿损伤系膜内的血管，以防影响吻合部位的血液供应。
2.正确处理输卵管系膜及保留输卵管的有效长度。切除瘢痕要视瘢痕的长短及管芯缺损的程度而定。不可切除过多，见到正常黏膜即止。做系膜切口时如管芯缺损较多，系膜有足够宽度，切口可与输卵管的长轴平行，如管芯缺损不多且纡曲者，松解后系膜就相对地减少，因而系膜的切口就应与输卵管的长轴呈垂直方向。无论哪一种切口的系膜均应与输卵管长轴呈垂直方向缝合；切除瘢痕前及吻合前后均要用消毒格尺测量输卵管的长度，并记录之。输卵管总长度应不小于5cm，壶腹部不小于3cm并要保持伞端的完整。
3.保护组织、创面不受机械擦伤，不要用纱布擦血，用含有0.25%肝素的生理盐水不断冲洗术野，可保持术野清晰，又保持组织创面湿润。输卵管断面出血，不能钳夹，用手指轻轻压迫创面或系膜血管止血。
4.缝线不穿透黏膜、不可过密，结扎松紧适度。吻合口平整，黏膜不可外翻，缝合系膜不留裂隙。针距均匀，肌层缝线与浆膜层缝合线要互相交错开。
5.纠正子宫位置 保持子宫为前倾位，如后倾子宫，需作圆韧带缩短，防止子宫及附件坠入子宫直肠窝内形成新的粘连。亦有将双侧附件固定于前侧腹壁者。
术后处理
输卵管吻合术术后做如下处理：
1.填写输卵管吻合术手术记录（表1）。
2.用广谱抗生素至少1周。酌情用抗组织胺药物，减轻吻合水肿。
3.半卧位，使术中置入腹腔的药物集中分布于盆腔内。早期活动以防粘连。
4.术后通液 如果术中不留支架，应及早行输卵管通液，一般术后第5、7天各通一次，以后每次月经干净后3～7d通液，连续3个月经周期，常用的通液药物：生理盐水或0.5%普鲁卡因15～20ml，地塞米松5～10mg，庆大霉霉素8万～10万U，透明质酸酶或α糜蛋白酶1500U，通液的压力不超过26.5kPa（200mmHg），推液的压力要均匀速度缓慢。
5.拔除支架 术后7～10d自宫腔用取环钩将支架勾出，再剪除腹壁固定支架缝线，将露出腹壁的支架剪除一段，再自宫腔拔除。
6.指导性生活 每次通液后1周内禁止性生活，一般不需避孕，如为输卵管宫角移植或管径相差悬殊或输卵管造口者，不宜过早妊娠，嘱其避孕3个月。
7.如需碘油造影，应在术后6个月施行。
8.术后按常规随访。
9.术后半年内未妊娠者，可再次通液，或做子宫输卵管碘油造影。
并发症
输卵管吻合术无主要并发症，远期有可能发生宫外孕。
