输尿管原位造口术
手术名称
输尿管原位造口术
输尿管原位造口术的别名
分类
ICD编码
56.6101
概述
输尿管造口术是引流手术侧上尿路尿液的一种措施。根据不同的病变、手术指征以及造口后的后续手术等，输尿管造口术大体分为2种类型：①输尿管原位造口术；②末端输尿管皮肤造口术。
输尿管解剖
输尿管是1根细长的管道，上接肾脏下连膀胱（图7.3.4.1-0-1）。输尿管疾患可以造成自身危害，如结石、肿瘤、先天畸形等，但重要的问题是影响肾脏的功能，可能危及全身或病人生命。当今，由于科技发展，输尿管的疾患无论是原发或继发的，在诊断治疗方面都有了长足的进步，也有些领域发生了概念性的改变。
输尿管上端起于肾盂，下端终于膀胱三角，右侧上端高度相当于第2腰椎横突，左侧对应第1腰椎横突。输尿管全长在男性为27～30cm，女性为25～28cm。临床上输尿管可分为上、中、下3段。也可称为腰段，即自肾盂至髂血管高度；盆腔段或髂部输尿管；向下至膀胱壁，为膀胱壁段，在膀胱壁内斜行穿越壁层至输尿管开口。腰段输尿管在肾脏以下约5cm即附着于腹膜，手术中须于上翻的腹膜上寻找输尿管，在腰大肌的前面下降至盆段，此段位置较深，且为多层筋膜所包围，暴露不易，最好的标志为髂血管，输尿管跨越其上向下移行，然后沿此向下分离至病变区域。在此段输尿管之后与输精管交叉，然后进入膀胱壁。女性输尿管在髂血管之下沿卵巢动脉内侧进入盆腔，再在髂内动脉前面，卵巢动脉下面，闭孔动脉内侧走向中线，沿子宫韧带基底部，子宫动脉内侧及下面进入膀胱，在施行盆腔手术时应注意彼此关系，以免损伤（图7.3.4.1-0-2～7.3.4.1-0-6）。
输尿管的血液供应，上1/3段输尿管由肾动脉分支供应；中1/3段由腹主动脉、髂总动脉分支，精索内动脉或卵巢动脉、子宫动脉供应；下1/3段由膀胱下动脉供应。这些动脉的分支在进入输尿管浆膜层下有广泛的交通，形成动脉网，然后散布到各层，故切断任何一段输尿管对断端局部血液供应并无大影响。但在输尿管损伤后或二次手术时，由于已发生严重粘连，剥离困难，勉强游离将造成输尿管浆膜层，甚至肌层的损伤，这将严重影响局部输尿管的血液供应，故最好避免剥离，而切除此段并将上下两断端吻合，或将近心端另寻出路，如与膀胱吻合或外置。邻近的上下供应血管在进入输尿管之前已有彼此之间的交织吻合，故在较长一段输尿管游离之前，宜尽量保留输尿管附着的脂肪组织，特别是在异体肾移植时，供肾的输尿管不可剥离净光，而应尽量远离输尿管剪断附着脂肪，保留包膜的完整，摘取此段输尿管（图7.3.4.1-0-7，7.3.4.1-0-8）。
适应症
输尿管原位造口术适用于：
输尿管原位造口术是一种临时性尿流改道手术，常作为其他输尿管手术的组成部分，如输尿管吻合术、输尿管整形术、输尿管切开取石术等。手术完毕时输尿管置导管造口。导管具有引流尿液及支撑的双重作用。此外，有时作为解除急性尿路梗阻而不能作根本性治疗时的暂时性尿液引流，例如膀胱癌的先期输尿管造口术等。近年来，由于双“J”形管广泛应用，从而取代输尿管原位造口，因此目前很少应用。
术前准备
1.如存在水电解质平衡失调，维生素缺乏，严重贫血等情况，应先行治疗。
2.对于未切除膀胱者，插入导尿管排空膀胱内尿液。
麻醉和体位
手术步骤
输尿管原位造口术实际上是利用导管作引流尿流之用，输尿管不改变其原来位置，亦不中断其连续性，有利于输尿管手术区的创口早期愈合并起支架作用。在肾盂输尿管手术中，输尿管导管尖端可经手术切口（成形术切口）插向肾盂，然后在成形术吻合口以下几厘米处用较粗针头作穿刺口引出导管，尾端亦可经吻合口向下插入输尿管，自此穿刺口穿出。当然亦可在成形术完毕后，将导管经穿刺口向上经吻合口插至肾盂，但穿刺口不可用刀割或剪刀剪开，以免洞口太大而漏尿。导管可用适当口径的硅胶管，在输尿管穿刺口以下用可吸收细线在管壁缝合1针（不穿透管壁），将导管缚绑固定，以防止导管滑脱。在导管引出体外处再与皮肤或皮下筋膜固定一针（图7.3.4.1-1）。此导管因对组织反应较小，可留置数周以上，可吸收细线固定缝合，并无碍于拔除导管。髂部输尿管或膀胱输尿管手术，导管也可自膀胱内向上插至输尿管手术区以上几厘米，尾端经膀胱切口或另外戳口引至膀胱外及体外，两处亦行固定缝合，膀胱另作造口术（图7.3.4.1-2）。
术后处理
