输尿管手术
目录
输尿管手术并发症及其防治
最常见的并发症是漏尿，这对输尿管本身并不造成危害，但尿液积聚于创口内，容易发生输尿管周围炎症，而有输尿管狭窄的危险，故对手术本身要求缝合严密，不致漏尿。即便缝合不严密或因局部情况不易严密缝合，只要腔内和腔外充分引流创口（如用负压球导管），其并发炎症的危险也可减少至最低限度。故对输尿管手术常规放置引流物，无漏尿则早些时拔除，有漏尿则应酌情延长引流时间，只要远心端无梗阻，漏尿将可终止，然后拔除引流物。亦有个别病人虽经长期引流仍然漏尿，这就不是由于缝合不严密所致，而是手术设计或实施不当造成的。如远心端未查明原先即有狭窄、手术时未将病变完全切除、处理不当及局部严重感染、创口裂开等，此时，必须在等待一段时间后重新研究进一步处理的方案。另一种近似情况是手术区阻塞不通，这也是手术设计、操作失误引起的，必须重新考虑再手术的方法。
概述
输尿管是1根细长的管道，上接肾脏下连膀胱（图7.3.4.2-0-1）。输尿管疾患可以造成自身危害，如结石、肿瘤、先天畸形等，但重要的问题是影响肾脏的功能，可能危及全身或病人生命。当今，由于科技发展，输尿管的疾患无论是原发或继发的，在诊断治疗方面都有了长足的进步，也有些领域发生了概念性的改变。
输尿管局部解剖
输尿管上端起于肾盂，下端终于膀胱三角，右侧上端高度相当于第2腰椎横突，左侧对应第1腰椎横突。输尿管全长在男性为27～30cm，女性为25～28cm。临床上输尿管可分为上、中、下3段。也可称为腰段，即自肾盂至髂血管高度；盆腔段或髂部输尿管；向下至膀胱壁，为膀胱壁段，在膀胱壁内斜行穿越壁层至输尿管开口。腰段输尿管在肾脏以下约5cm即附着于腹膜，手术中须于上翻的腹膜上寻找输尿管，在腰大肌的前面下降至盆段，此段位置较深，且为多层筋膜所包围，暴露不易，最好的标志为髂血管，输尿管跨越其上向下移行，然后沿此向下分离至病变区域。在此段输尿管之后与输精管交叉，然后进入膀胱壁。女性输尿管在髂血管之下沿卵巢动脉内侧进入盆腔，再在髂内动脉前面，卵巢动脉下面，闭孔动脉内侧走向中线，沿子宫韧带基底部，子宫动脉内侧及下面进入膀胱，在施行盆腔手术时应注意彼此关系，以免损伤（图7.3.4.2-0-2～7.3.4.2-0-6）。
输尿管的血液供应，上1/3段输尿管由肾动脉分支供应；中1/3段由腹主动脉、髂总动脉分支，精索内动脉或卵巢动脉、子宫动脉供应；下1/3段由膀胱下动脉供应。这些动脉的分支在进入输尿管浆膜层下有广泛的交通，形成动脉网，然后散布到各层，故切断任何一段输尿管对断端局部血液供应并无大影响。但在输尿管损伤后或二次手术时，由于已发生严重粘连，剥离困难，勉强游离将造成输尿管浆膜层，甚至肌层的损伤，这将严重影响局部输尿管的血液供应，故最好避免剥离，而切除此段并将上下两断端吻合，或将近心端另寻出路，如与膀胱吻合或外置。邻近的上下供应血管在进入输尿管之前已有彼此之间的交织吻合，故在较长一段输尿管游离之前，宜尽量保留输尿管附着的脂肪组织，特别是在异体肾移植时，供肾的输尿管不可剥离净光，而应尽量远离输尿管剪断附着脂肪，保留包膜的完整，摘取此段输尿管（图7.3.4.2-0-7，7.3.4.2-0-8）。
输尿管手术的各种途径
对输尿管每个节段，如腰部、髂部、骨盆部以及末端输尿管选用何种手术进路，在文献中早有叙述，在近代外科手术中仍被广泛采用。决定选择进路，常是根据医生个人的经验及病变情况而定。各种常用的手术进路如（图7.3.4.2-0-9）。
很少有机会需要暴露全长输尿管，如成人的肾盂移行细胞癌，需同时切除全长输尿管，直至膀胱，小儿先天性双肾双输尿管畸形做半肾及全长输尿管切除，但这种机会并不甚多，单独处理全长输尿管更属少见。但成人或小儿在侧腹部仅作一个长切口对腹壁的肌肉、皮肤损伤太大，一般都是同时采用2个切口，腰部及下腹部斜切口。
手术中辨认正常输尿管比较容易。在腰部进路，将后腹膜向内前方推移，暴露椎骨旁沟，交感神经节比较固定，容易辨认。在此区域，特别是紧贴腹膜面可以见到蠕动的输尿管。对盆腔段的输尿管，最好的办法是找到髂血管，沿此血管向中线分离，在贴近后腹膜处很容易发现输尿管跨过髂血管，并可见蠕动，成问题的是输尿管在此区段进行第2次手术，因严重粘连及输尿管管径细小，如要无损伤地分离输尿管将是很困难的。此外输尿管因其周围病变而被推移、牵拉或管腔极度增大，则应根据术前估计，仔细辨认，有时也比较困难，必要时将切口向上延伸，寻找正常输尿管，再沿此向上、下找寻则可找见异常的输尿管。术前经膀胱镜做输尿管插管并留置对手术中找寻输尿管是有帮助的，但临床施行此术并不多见。
（1）腰部输尿管显露法
任何肾脏手术的暴露方法都可用于上段输尿管手术进路。侧腹部斜切口，再转向横切特别适用于肾盂输尿管交界处或上段输尿管的手术。典型的腰部切口如下：病员侧卧于腰垫之上，使肋缘与髂嵴之间的间隙张开，在第12肋下缘，自肋脊角开始作切口，与第12肋平行，继续向前向下约长15～20cm，注意避免损伤肋间血管及神经丛，切断部分背阔肌、腹外及腹内斜肌，妥善处理出血点，则可见腹横筋膜、腹横肌及腰背筋膜，予以切开、分离，即达腹膜后间隙。打开肾周筋膜（Gerota筋膜）即达肾下极。根据病情决定上述切口的大小及有否必要切断部分腰肋韧带。输尿管手术不需要切除部分第12肋骨。
将腹膜向前推开，在后腹膜之后，腰大肌之前或肾下极部位可见被脂肪组织包绕或附着的输尿管，一旦发现输尿管即用纱布条穿过提起，便于向上向下游离至病变部位。
输尿管中1/3段的手术途径，如（图7.3.4.2-0-10～7.3.4.2-0-12）。
在髂前上棘的上方和内侧各2cm处开始，向下沿腹外斜肌纤维方向作斜切口，切开腹外斜肌腱膜后，暴露腹内斜肌，分开腹内斜肌，暴露腹横肌。
分开腹横肌后，将腹膜向内推开，先找到髂血管，再在血管前找到输尿管。有时输尿管粘附于腹膜上被推向内侧，沿此段输尿管向上分离可达一定高度或达肾下极以下水平。
这种手术进路显露很好，但缺点是肌肉损伤较大，术中损伤神经末梢在所难免，术后可发现肌肉松弛或切口以下局部感觉迟钝。为了减轻这种损害，可视病情尽量减少肌肉切断范围。在某些简单的手术，如单纯取石术，可沿各层肌肉纤维方向分离而不予切断，以减轻肌肉损伤，但暴露不佳，尤其是麻醉不充分，创口难以较满意地拉开。
（2）髂部及骨盆部输尿管暴露法
病员仰卧，略向病变对侧倾斜，取中等头低脚高位。切口自第12肋尖附近或髂前上棘内侧3cm处开始，向前、向下斜行，与腹股沟平行。切开皮肤皮下组织、腹外斜肌及其腱膜，下面的腹内斜肌切断少许则暴露较好。切开腹横肌筋膜即见腹膜后脂肪。扩大创口后将腹膜向前推移以手指触及髂动脉，稍加分离即可见输尿管纵跨血管，如未见输尿管，可在紧贴腹膜后面找寻，一般不难找见。将输尿管用纱布带提起，以便与临近精索内静脉或卵巢静脉分开，避免损伤血管，尤其是输尿管与周围组织粘连应特别注意（图7.3.4.2-0-13）。
切开腹外斜肌腱膜、腹内斜肌及腹横肌的联合腱膜，在切口下角可见腹壁下血管，如此血管对手术有碍，可以结扎。
如病变在盆腔段输尿管，可将切口自较低位开始，切口下端向下向中线横向延长，腹直肌鞘亦可部分切断，用拉钩拉开创口，充分暴露，沿输尿管向下分离。注意勿伤及精索内静脉或卵巢静脉，以手指试触病变部位，然后有目的地向下分离输尿管。此段输尿管在骨盆深处大都粘附于后腹膜之上。在精索血管之前，将膀胱向前、向内推移方可显示（图7.3.4.2-0-14）。
（3）背部切口显露法
这种切口的应用有其局限性，盆腔段输尿管手术当然不能采用这种进路，正常大小的肾脏虽可勉强经此进路处理，但暴露不佳，唯有简单的腰段输尿管手术应用这种进路比较方便，如取石术。此外，肾移植病人，如需切除其2个小肾脏，不必术中改变体位即可在背部作2个切口，1次手术即可完成。此种进路的优点是损伤甚少，术后恢复迅速，但输尿管在切口的深部，术中宜用深部S拉钩，找到输尿管后用纱布条在病变以上将输尿管向上提起，这在输尿管结石病例，可防止结石向上滑脱后难以处理。因切口内回旋余地甚小，一旦发生此种情况，向上、向下延伸切口皆不易达到目的，这种手术进路，历史悠久，近年来国内亦有某些医院施行，但由于其缺点，并未广泛采用。
病人取俯卧位，腹部稍垫起，在脊柱棘突外侧四横指外作垂直切口，上端达第12肋，下至髂骨上缘，切开皮肤及皮下组织即可见腰骶肌后筋膜后层，后层与中层之间为腰骶肌，此两层筋膜较厚，中层与前层之间为腰方肌，3层筋膜向外延伸，合而为一，再向外又分为2层，包围腹横肌，腹内、腹外及背阔肌。
纵行切口如沿前中层合而为一处切开，两侧肌肉分别向两侧拉开，即达腹后腔。切口上端可及肾下极及其包围的Gerota筋膜，但未达肾门附近，如向上拉开分离创口可达后锯肌下缘，如病变位于第2～5腰椎高度，即可切开Gerota筋膜，在创口内找寻输尿管。关键是用深拉钩将腰骶肌及腰方肌向内侧牵拉，其他肌肉向外牵拉。创口内可见后腹膜及其反折，输尿管多粘附于后腹膜或Gerota筋膜之上。以上垂直切口可不分离腰骶肌纤维，但术后缝合仅1层联合筋膜，比较单薄。为此亦可将腰骶肌后层切开，分离肌纤维，将内侧肌肉向内牵拉，再切开中层及前层进入腹膜后腔，术后分别缝合后2层筋膜。缝合线可为腰骶肌挤压遮盖，创口闭合比较坚强（图7.3.4.2-0-15，7.3.4.2-0-16）。
输尿管手术前的术前准备
输尿管手术前的准备并无特殊，一般按麻醉方式及手术部位做常规准备，重要的问题是应明确术前的诊断及要做的手术方式。如果手术区以上已有扩张及尿液感染，则根据情况考虑是否需要暂时性的尿流改道，尽量减少污染的尿液通过手术区，并可使手术区的输尿管有一休息机会以有利于创口愈合。引流的方法：复杂的手术同时行肾造口术，一般的手术可行输尿管腔内支架内引流，即在输尿管切口向上插入双J管一端到达肾盂，尾端自输尿管切口向下插入至膀胱内。便于尿流经导管流入膀胱，此时导管兼有支撑作用。在此种内引流支撑同时，大多不需要再行肾造口术。在先天性畸形，如肾盂成形术后，虽此肾仅有积水扩张而无感染，亦只需置双J管即可。因目前广泛应用双J管腔内引流，大多已不用体外引流方式，而需肾造口的机会也很少。
输尿管手术的术后处理
输尿管手术后多有各种引流物及支撑管，术后应保证引流导管的畅通及支撑管的固定，勿使滑脱。如有肾造口引流管不起作用，无尿液引出，可严重影响手术效果，应慎重调整导管深度及位置。如可能为血凝块阻塞，必要时应在严格无菌操作下以少量灭菌液体冲洗，使其畅通，但如引流畅通则无需冲洗。双J管对有肾造口术的输尿管手术者，在等待一段时间后，决定拔除肾造口导管以前宜行顺行尿路造影，以观察输尿管手术效果。此种操作应在严格无菌操作下进行，尽量减少接触面，可以无菌针穿刺导管注入造影剂。若手术失败则保留肾造口导管，研究今后对策。手术成功则拔除肾造口导管，在3个月之后拔除双J管，定期复查B超和IVU，观察长期效果。
其他
对侧肾脏功能良好，而需行手术的一侧肾脏功能严重不全，则输尿管整复手术的适应证应予酌情考虑，最好行暂时性尿流转向，观察肾功能恢复情况。如恢复甚微，则手术似无指征。如在手术前检查残留肾实质已甚菲薄，不能恢复肾功能则应考虑放弃输尿管整复手术，而行此侧肾切除术。孤立肾的输尿管病变当然应当争取整复手术，保留孤立肾，但此孤立肾肾功亦不可能恢复，则唯一可考虑的方案为替代手术，如肾移植等。
如系双侧输尿管梗阻性病变，选择手术时应先施行严重的一侧。如双侧梗阻时间、程度、肾功损害大体相等，则可采用双侧先后短期内分期手术，也可双侧一期手术。
