钻孔探查术
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手术名称
钻孔探查术
分类
ICD编码
01.2406
概述
在没有CT检查条件，或病情危急来不及进行CT检查的病人，当拟诊为颅内血肿时，应分秒必争地进行钻孔探查，发现血肿后即行开颅进行相应的手术。
适应症
钻孔探查术适用于：
1.病人有明显中间清醒期者。
2.伤后意识障碍逐渐加深者。
3.伤后意识障碍不见好转，且为后枕部着力，或有骨折线通过脑膜中动脉或上矢状窦、横窦者。
5.伤后意识障碍虽然有所改善，但颅内高压症状明显，如剧烈头痛与频繁呕吐等，且出现新的神经系统局灶症状如偏瘫、失语等表现者。
禁忌症
1.高龄体弱，病情发展到生命中枢衰竭阶段，已有严重呼吸和循环功能障碍，即或清除血肿也难以挽救生命者。
2.呼吸停止时间超过12h，血压已难以维持，心电图检查呈直线者，手术已无希望。
术前准备
按急诊手术准备，要在争分夺秒中进行：
1.详细了解致伤原因、头部着力点、伤后意识的变化过程、瞳孔散大发生的时间，检查生命体征，特别是呼吸和血压的情况。
2.立即剃去全部头发，查看头皮损伤部位，经碘酊、乙醇消毒后包扎无菌巾。
3.采血送血库配血备用。
4.静滴20%甘露醇200～400ml。
5.如呼吸功能障碍明显，可于手术前即行气管插管、吸痰，给以人工辅助呼吸。
麻醉和体位
气管内插管全身麻醉或局部麻醉。仰卧位，使头在术中能向两侧转动。
手术步骤
1.选择钻孔部位和钻孔顺序
要求做到尽早发现血肿，减少脑受压时间。常用的钻孔位置如（图4.2.1.2-1）。
选择钻孔顺序时，首先要参考头部着力部位和损伤的性质（图4.2.1.2-2），其次是参考瞳孔散大侧和骨折部位以及可能发生的血肿类型等来安排钻孔探查的顺序。借头皮损伤的部位可推断头部着力点。如着力点在额部，无论加速或减速损伤，血肿多在着力点处或其附近，很少发生在对冲部位，应先探查额部和颞部（图4.2.1.2-2A）。如着力点在颞部，不管加速或减速损伤，血肿多发生在着力点部位，但也可发生在对侧颞部，探查时宜先探查同侧颞部，然后再探查对侧颞部（图4.2.1.2-2B）。如着力点在枕部，则以减速性的对冲部位血肿多见，应先在对侧额叶底部和颞极部探查，然后探查同侧的额叶底部和颞极部，最后在着力点的颅后窝和枕部探查（图4.2.1.2-2C）。
如瞳孔已散大，则应选择瞳孔散大侧先行钻孔。如双侧均扩大，应先探查最先散大的一侧。如不知何侧先散大，可在迅速静滴强力脱水药物过程中观察哪一侧先缩小，然后先在瞳孔不缩小侧钻孔。
骨折线通过血管沟，并与着力部位和瞳孔散大侧相一致时，则以硬脑膜外血肿的可能性大，应首先在骨折线经过血管沟处钻孔探查。如骨折线经过上矢状窦或横窦，则应在矢状窦的两侧或横窦的上下钻孔探查。
2.作好骨瓣开颅的设计
由于术前尚难估计血肿的准确范围，因此需设计几种骨瓣开颅的方案，然后根据钻孔探查的结果加以选用。钻孔探查的部位最好位于设计的骨瓣开颅切口线上，用龙胆紫做出标记。常用的骨瓣设计切口如图4.2.1.2-3。
3.钻孔
4.探查血肿
如骨孔下有血块证明是一硬脑膜外血肿，应先吸出部分血块以减轻脑受压。然后，用剥离器向骨孔四周探索，观察血肿最厚的部位是在骨孔的哪一个方向，以便选择骨瓣开颅手术的最佳位置。如见硬脑膜下呈深蓝色，说明硬脑膜下可有血肿。将硬脑膜电凝后，十字形切开，可见不凝的血液由骨孔中喷出。吸出血液减压后，用剥离子向骨孔四周探查，作为设计骨瓣开颅时切口位置的参考。如切开硬脑膜后，喷射出来的液体并非血性而是粉红或淡黄色，且液体流出后可见脑皮质下陷，则说明是硬脑膜下积液。可在积液腔的低位再做一骨孔切开硬脑膜，用等渗盐水反复冲洗后，于低位钻孔处放入引流管引流，再将钻孔处头皮缝合。如硬脑膜外和硬脑膜下均无血肿，疑有脑内血肿时，应在靠近脑挫裂伤处用脑室针向脑内穿刺，一般不宜超过4～5cm，进入血肿腔时可有一种突然落空感，用空注射器抽吸，见有陈旧血块即为脑内血肿，下一步则按脑内血肿清除术处理。
5.脑疝晚期处理
如病人已属脑疝晚期，为了争取时间挽救生命，可直接扩大骨孔做骨窗开颅清除血肿，并能缓解清除血肿后脑肿胀所致的颅高压。
6.多处钻孔未发现血肿处理
如多处钻孔仍未发现血肿，可根据颅内压增高情况决定是否行颞肌下减压或急性脑肿胀的大骨瓣减压术。
7.切口缝合
硬脑膜关闭前，应将血压升至正常水平，并恢复自主呼吸。反复冲洗证实无出血，清点棉片确信无遗留，方可关闭。硬脑膜用细丝线间断缝合，也可连续缝合，针距3～5mm。缝合时应在硬脑膜下垫以脑棉，边缝合边退脑棉，最后抽除，防止缝合时损伤脑组织。最后一针打结前，可再次经此冲洗硬膜内，以尽量冲出积血并排除气体。如颅内压明显降低，应沿骨窗缘将硬脑膜缝吊数针于帽状腱膜上，防止术后骨瓣下积血。若硬脑膜有缺损，应予修补。小的缺损可将邻近的硬脑膜外层分离，翻转缝合于缺口；大的缺损可取手术区颞筋膜或骨膜修补，也可用制备的异体冻干硬脑膜、羊膜或其他人工薄膜修补。若颅内压高，脑水肿或肿胀严重，为防止术后发生脑疝，也可不缝硬脑膜，将其覆盖在脑表面，缺损处以筋膜或明胶海绵或异体硬脑膜等覆盖。
硬脑膜外止血冲洗后，放回骨瓣。骨瓣下置空心橡皮引流条或引流管，由后方骨孔处引出。骨膜缝合数针，颞肌和颞筋膜行间断缝合。
放回皮瓣，以乙醇消毒切口周围皮肤。皮瓣下放空心引流条或引流管，经切口或后方另做戳孔连同颅骨瓣下引流条一起引出。丝线间断缝合帽状腱膜和皮肤。引流口处可置一缝线，暂不打结，于术后24～48h拔除引流时再打结闭合切口。再次用乙醇消毒切口，外以敷料包扎。
术中注意要点
1.钻孔时要快中求稳，以免钻头刺入颅内，造成意外脑损伤。
2.用剥离子探查血肿时，硬脑膜外不宜过于广泛。硬脑膜下的探查要防止对脑组织的损伤。
3.应注意多发血肿的可能。当清除1个血肿后，如颅内压仍高，或清除血肿量少不足以解释临床症状时，都应继续钻孔探查，寻找其他部位可能存在的血肿。以免遗漏血肿。
术后处理
术后应常规进行CT复查，以免遗漏血肿。其他与一般开颅术同。
并发症
