顽固性心力衰竭
顽固性心力衰竭是指经常规休息，限制水钠摄入，给予利尿剂和强心剂后，心力衰竭仍难以控制者。顽固性心衰是心脏疾病发展至终末期的结果。典型的病人表现为休息或极轻微活动（包括大多数日常生活行为）时，即出现心衰症状，往往需要反复或长时间住院接受治疗。所以，其治疗策略有别于一般心力衰竭。
治疗原则
1.治疗病因：
2.治疗诱因：如感染、风湿活动、心律失常、电解质紊乱；
3.重新审查原有治疗是否恰当；
4.正规的联合抗心衰系统治疗。
临床表现
2.咳嗽、咯白色泡沫痰；
4.颈静脉怒张，双肺有湿罗音，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性，腹水、下肢水肿；
诊断依据
1.呼吸困难、呈持续性，常不能平卧、咳嗽；
2.食欲差、上腹痛、肝大、腹水、下肢水肿较明显；
3.常有诱因，如感染、心律失常、风湿活动、感染性心内膜炎、电解质紊乱；
4.心脏相，显示心脏较大；
5.B超，肝瘀血肿大明显。
用药原则
顽固性心力衰竭，常来自慢性心力衰竭。确认为顽固性心力衰竭后，重新审查原来的用药，调整治疗方案，以用药框限“A”为主，同时加用“B”项。
疗效评价
1.治愈：心功能纠正到Ⅰ级；
2.好转：心功能改善Ⅰ级以上，而未达Ⅰ级心功能者。
治疗指南
根据ACC（美国心脏学院）成人心衰治疗指南的建议，处理顽固性心衰病人时应特别注意：
1.确认诊断：在将病人划归为顽固性心衰之前，应再次确认诊断。如果存在其他未解决的、可能加重心衰症状的临床情况，或药物治疗方案未达到最佳化，应先解决以上问题，然后再对病人重新评价。
2.减轻钠水潴留：真正的顽固性心衰患者往往因肾脏灌注不足，而对低剂量利尿药反应不佳。这些病人除应严格限制钠盐摄入（不大于2g/日）外，还多需逐步增加袢利尿剂的剂量，并常常要联合使用作用互补的二线利尿药。可根据体重变化调整利尿剂剂量。以上方法不能奏效时，常需住院并静脉使用大剂量利尿剂，有时还需联合应用增加肾血流量的药物（如多巴胺、多巴酚丁胺等）。在强力利尿的同时，要监测血肌酐和尿素氮水平的变化，特别是对正使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）的患者。超滤和血滤也是控制钠水潴留的有效方法，同时还可以使肾脏对利尿剂的反应性得以恢复，因此对肾功能明显恶化或严重水肿难以消除的患者，可采用该治疗方法。
3.神经体液抑制剂的使用：临床试验提示，与轻、中度心衰患者一样，多数顽固性心衰对ACEI及β受体阻滞剂治疗反应良好，且可明显改善临床预后。但同时神
经体液的激活，又是这些终末期心衰患者赖以维持循环稳态的重要机理之一，故顽固性心衰患者对这些抑制剂的耐受性较差，因此在临床实践中应注意：（1）当收缩压＜80mmHg或存在周围灌注不良的临床表现时，禁用ACEI及β阻滞剂；（2）当体重达干重，并近期已不需使用静脉正性肌力药时，方可开始使用β阻滞剂；（3）从小剂量开始，密切观察，缓慢增加剂量。另外，近年螺内酯也作为一种神经体液抑制剂用于治疗心力衰竭，在使用过程中应密切监测，防止出现高钾血症。
4.使用外周血管扩张剂和正性肌力药：在顽固性心衰患者病情恶化住院治疗时，可静脉使用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺和米力农）以及外周血管扩张剂（硝酸酯类和硝普钠），以改善心脏功能，促进利尿，但一旦临床状态稳定后，应尽快换用口服药。一般不主张同时留置肺动脉导管，监测血流动力学变化。
5.非药物治疗：包括心脏移植、二尖瓣修补或置换术、机械辅助装置（如体外反搏、左室辅助泵）等，其中以心脏移植最成熟和疗效最肯定。左室部分切除术、心肌成形术都已被证明危险大于获益，因而不推荐使用。
专家提示
顽固性心力衰竭，可能是多因素造成的，患者在各方面要与医护配合，尤其是严格限制水钠摄入。病后及时到医院进一步诊治，请不要自行乱服药。要治愈顽固性心力衰竭，需要一定时间的观察和药物调整，不能操之过急。经正规、系统治疗无效者可考虑心脏移植或心肺联合移植治疗。
【治疗评估】
临床上需要从4个面加以评估：
①诊断的准确性；②识别可逆诱因；③药物应用是否合理；④对血流动力学进行评估。
