心肺联合移植
目录
手术名称
心肺联合移植
心肺联合移植的别名
心肺移植；heart-lung transplantation；heart-lung grafting；联合的心肺移植术；combined heart and lung transplantation；心肺联合移植术
分类
ICD编码
33.6 01
概述
1907年,Carrel进行了异位心肺联合移植术的动物实验。1940年前苏联的Demikhov在没有体外循环的条件下，将动物的心肺移植于胸腔，术后动物存活6d。1961年Lower通过实验简化了心肺移植手术，并强调保存受体膈神经和迷走神经、仔细结扎支气管血管以及用低温盐水保存供肺的重要性。20世纪80年代初Stanford实验室将少量环孢素用于猴异体心肺移植后治疗，这是首次动物心肺移植应用环孢素进行免疫抑制治疗，几只动物心肺异体移植存活了1年以上。
1968年Cooley为一例房室管畸形肺循环高压婴儿施行了首例心肺联合移植，患儿存活14h。1969年和1971年，Lillehei和Barnard也相继施行了心肺移植术。1981年美国Stanford大学首例心肺联合移植术患者获得长期存活。到1999年3月，报道全世界共开展心肺移植2510例次，病人年龄从新生儿到59.3岁。心肺移植成为人们可以接受的治疗终末期心肺疾病的一种有效方法。
适应症
心肺联合移植适用于：
1.原发性肺动脉高压。
3.终末期慢性阻塞性肺病。
4.间质性肺纤维化。
5.肺囊性纤维化。
禁忌症
术前准备
供体选择和处理：供体除应完全符合心脏移植标准外，心肺移植供体术前X线胸片清晰，无肺部感染、挫伤、肺水肿或肺不张现象。机械辅助呼吸不超过48h，通气压力不超过30mmHg。在吸入氧浓度＜40%时，动脉血气分析正常。痰细菌培养阴性。胸腔容积与受体大小近似。比较供体与受体胸部X线片，供体略小于受体较为合适，因为供肺过大能导致术后肺不张。
手术步骤
1.供体心肺采取
供心和供肺作为一个整体取出。术前准备和大多数操作与同种原位心脏移植术基本相同。经胸正中切口，开胸显露心包广泛切开至两侧肺静脉，游离升主动脉、无名动脉、上腔静脉，分别套带，结扎奇静脉。游离气管至隆突上5cm处套带，隆突附近气管前面少分离，以免损伤来自冠状动脉的侧支血液供应。静脉注射肝素3mg/kg，并给予前列腺素E120ng/（kg·min），以消除肺血管对冷灌注液的反应。高位结扎、切断上腔静脉，紧靠横膈，用血管钳夹住下腔静脉，在钳的上侧将其切断。待心脏停搏后阻断主动脉，自主动脉根部灌注冷晶体停搏液500～1000ml，用French 14号吸引管向主肺动脉灌注4℃改良collin肺保护液（每升Collin液中加入MgSO4 6mmol，50%葡萄糖液65ml），灌注量60ml/kg，灌注压力20mmHg，灌注时间持续5min以上。肺灌注期间用低潮气量通气，使肺处于半张状态，以便灌注液分布均匀。切开左心耳，排出肺灌注液，以免左心室膨胀。然后在无名动脉平面切断升主动脉，于隆突上5个气管环以上钳住气管并切断之。从下面向上将心肺向后纵隔分离，下肺韧带结扎、切断，将心肺移出胸腔，浸泡在4℃生理盐水中（图6.58-1）。
2.受体心肺的切除术
其要点是保护膈神经、迷走神经、喉返神经和彻底止血。对气管周围组织作最小限度的游离，以保留血液供应。
正中胸骨劈开切口，将胸骨向两侧牵开。切开两侧胸膜，如有胸膜粘连，要在肝素化前将粘连分开。纵行切开心包，肝素化后按心脏移植插管法建立体外循环。病变心脏可分三步切除，可避免整体切除操作的复杂性：
（1）病变心脏切除时仅保留升主动脉、上、下腔静脉或像原位心脏移植那样保留腔静脉和部分右心房，保留4根肺静脉，切下其间的左房后壁（图6.58-2）。
（2）用两把血管钳将左侧心包切缘向前向左提起，充分显示膈神经的走向。于膈神经之后约3cm，在心包上做一纵切口，向下延至膈肌，向上延至肺动脉，然后再将膈神经前约3cm的心包予以切除，形成保留膈神经、血管的宽心包索带（图6.58-2）。在残留的左房后壁中央经过斜窦纵行剖开左房后壁，将左房残部及与之相连的左肺静脉向前提起，用电刀将其与后纵隔组织分离，分离时紧靠肺静脉，以免损伤后方的迷走神经。通过胸膜切口将左肺向右前方牵出，充分游离肺门，结扎支气管动脉，然后游离切断左肺动脉。用钳闭器将左主气管钳闭，在其远端切断，取出左肺（图6.58-3）。
（3）切开右后外侧心包，按左肺处理法保留右侧膈神经索带。在房间沟后方切开左心房，使右房和右肺静脉完全分开，分离时勿损伤房间隔（图6.58-4）。将右肺静脉及残留的右半侧左房后壁自后纵隔分离，注意保护其前方的膈神经及后方的迷走神经（图6.58-5）。向左前方牵引右肺，结扎支气管动脉，在肺门水平游离并切断右肺动脉，将右主支气管钳闭后切断，即可将右肺切除。从主动脉右侧显露气管，游离气管，注意保留气管周围组织，以保证气管的血液供应，紧靠隆突上方将受体的气管切断，至此受体心肺全部取出（图6.58-6）。
3.供体心肺切除及联合移植术
供体气管隆突上方切断，修剪整齐后，取部分气管内分泌物作细菌培养，然后将气管内分泌物吸净。将供体右肺经受体右房和膈神经后放入右侧胸腔，左肺经左膈神经后放入左侧胸腔。进一步修剪受体气管，用4-0聚丙烯线连续缝合气管膜部，如果两端气管口经大小不一致，在膜部缝合时进行调整，软骨部可以“8”字缝合，也可以连续缝合（图6.58-7）。吻合完成后，开始肺通气，按标准心脏移植的方法从下腔静脉向上弧形切开供心右心房，用4-0聚丙烯线将供、受体右心房开口做连续缝合（图6.58-8），最后用4-0聚丙烯线连续吻合主动脉（图6.58-9）。开放上、下腔静脉，排尽心内气体，开放升主动脉，缝置起搏导线或用异丙肾上腺上腺上腺素维持心率110次/min左右，彻底止血后停止体外循环。
术后处理
心肺移植病人的术后早期处理与原位心脏移植手术基本相同。
特殊性为心肺移植后病人出现免疫排斥反应和感染，特别肺部感染率更高。肺部可能出现一过性的间质性肺水肿，其原因与淋巴管断裂、缺血、去神经以及手术创伤等有关。反应期间的主要治疗措施为积极利尿，以维持低循环血容量；给予适当的营养，维持血清蛋白在正常水平。进行胸部物理治疗，有助于减少肺间质水肿。对个别病人可能须考虑应用血液透析以去除过多的体液，或作气管插管正压通气以支持呼吸功能。
并发症
1.排斥反应
心肺联合移植术后，心和肺的排斥反应既可同时发生，也可各自分别发生。肺排斥反应常见，较心脏排斥反应出现早，可以与心脏排斥反应无关。心肺移植病人术后早期由于肺水肿引起肺功能轻度低下，经适当治疗后1～3周多会逐渐恢复。大多数排斥反应表现为咳嗽、发热和呼吸困难，呈低氧血症，如果1秒钟用力呼吸量（FEV1）下降，或潮气量（VC）减少50%，肺排异反应的可能性更大，尚不能与肺部感染相区别。X线表现均为肺门周围界线不清和弥漫性灶性肺浸润，同时合并胸腔渗液。利用纤维支气管镜进行肺泡灌洗，肺泡灌洗液组织学检查出现肺泡细胞数增多，毒性淋巴细胞数增多，则对排斥反应诊断有意义。对肺泡灌洗液病原培养能区别肺感染、巨细胞病毒和卡氏肺囊虫肺炎。经纤维支气管镜穿刺活检作组织病理检查是确诊肺排斥反应最重要方法。组织学改变主要是肺血管周围淋巴细胞浸润，晚期阶段扩展侵犯肺泡间隔和支气管黏膜，肺泡和支气管纤维化。
抗免疫排斥治疗：术前口服环孢霉素A 4～6mg/kg，硫唑嘌呤2～3mg/kg。术中主动脉开放前给甲泼尼龙1.0g。术后口服环孢霉素A 5～6mg/（kg·d），硫唑嘌呤2～3mg/（kg·d），每天给甲泼尼龙175mg，共3d，然后停用激素，以免影响气管吻合口愈合，至术后2～3周，口服泼龙松0.2mg/（kg·d），如果出现急性排斥反应时给甲泼尼龙1g/d，连续3d。对心肺联合移植术的抗免疫排斥反应治疗，可参照原位心脏移植方案进行。
2.感染
心肺移植受体感染的发生率比心脏移植高，几乎所有感染都有致命危险。感染病原体非常多，术后早期主要是细菌性肺炎；巨细胞病毒感染主要发生在术后最初2个月；卡氏肺囊虫肺炎多发生在术后4～6个月。感染的临床表现、胸部X线改变和肺功能改变与排斥反应相似。两者之间鉴别需要根据病原培养及支气管肺活检标本组织学检查结果。肺炎的治疗可根据细菌培养和药敏试验选用有效抗生素。巨细胞病毒肺炎防治可给予更昔洛韦及巨细胞病毒高免球蛋白。卡氏肺囊虫感染可用磺胺异二甲嘧异二甲嘧啶和甲氧苄胺嘧苄胺嘧啶。
3.闭塞性细支气管炎
心肺移植术后远期主要并发症是漫性阻塞性支气管炎样肺病变，是心肺移植病人肺内发生常见慢性排斥反应的结果。此病变在术后6个月以上病人中发生率可高达1/3。临床表现有咳嗽和进行性呼吸困难。X线征有肺浸润。肺功能试验可见阻塞性肺功能受损，首先是一秒钟用力呼吸量（FEV1）降低。组织学变化特点是弥漫性纤维化，引起终末性支气管向心性狭窄。加强排斥反应的治疗是防治这种进行性病变的惟一有效方法。
