颈廓清术
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概述
喉癌及喉咽癌常发生颈淋巴结转移。施行喉原发癌手术时，应考虑颈清扫术。颈清扫术已成为外科治疗喉及喉咽癌不可缺少的治疗手段（图9.8.2.1-0-1～9.8.2.1-0-2）。
1906年Crile首先倡用颈淋巴结根治切除术（radical neck dissection），国内又称颈清扫术，根治性颈清扫术，颈清除术。至今通过不断地改进完善，目前逐渐趋向于既彻底切除肿瘤，又同时保留颈部功能。依照颈淋巴结分区的新概念，由全颈淋巴结连同相邻组织（肌肉、神经、血管）整块切除（颈廓清术）→全颈淋巴结切除、邻近组织保留、功能保留（改良性或功能性颈清扫术）→颈部引流区淋巴结切除（选择性颈清扫术）→前哨淋巴结检测。整个进展过程，使颈清扫术更加科学合理。
根据颈淋巴结的解剖，为便于临床应用，1991年美国耳鼻咽喉科头颈外科学会将颈部淋巴结分区，提出颈清扫术新分类法。对颈淋巴结群的描述，采用的是Sloan-Kettering Memorial Group提出Level法。
LevelⅠ（Ⅰ区）-颏下和颌下淋巴结群。
LevelⅡ（Ⅱ区）-颈内静脉淋巴结上群，即二腹肌下，相当于颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌前侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘。
LevelⅢ（Ⅲ区）-颈内静脉淋巴结中群，从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界与LevelⅡ同。
LevelⅣ（Ⅳ区）-颈内静脉淋巴结下群，从锁骨上到肩胛舌骨肌，前后界与LevelⅡ同。
LevelⅤ（Ⅴ区）-颈后三角淋巴结群，后界为斜方肌，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨。
LevelⅥ（Ⅵ区）-颈前隙淋巴结群，两侧为颈动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。包括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结。
颈淋巴结清扫术的分类
颈淋巴结清扫术按不同的内容分类。
按手术适应证划分
（1）选择性颈清扫术（elective neck dissection）：指颈部N0的患者，根据原发肿瘤（肿瘤部位、T分类、病理分化程度、过去治疗等）情况判断，有淋巴结转移的可能性，由医师选择颈清扫术。目前对颈部N0是否行颈清扫术，各家主张不一。
（2）治疗性颈清扫术（therapeutic neck dissection）：适于颈部淋巴结阳性（N1～N3）者。
按手术切除组织划分
（1）颈廓清术（radical neck dissection）：是颈清扫术的基本术式，清除同侧颈部全部淋巴结群及其相邻的组织（胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内和颈外静脉、颈横动脉、副神经、颈丛神经等）。
（2）改良性颈清扫术（modified neck dissection）又称功能性颈清扫术（functional neck dissection）全颈淋巴结清除，相邻组织保留（胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经）适于颈部N1以下的手术。
按手术切除的区域划分
（1）全颈清扫术（radical neck dissection）清扫Ⅰ～Ⅴ区。
（2）分区颈清扫术或选择性颈清扫术（selective neck dissection）：指颈淋巴结引流区的一个或数个淋巴结群的颈清扫术。又分五个亚型：肩胛舌骨肌上清扫术（Ⅰ～Ⅲ区，supraomohyoid ND）；上颈清扫术（Ⅱ区）；侧颈清扫术（Ⅰ～Ⅳ区lateral ND）；颈后侧清扫术（Ⅱ～Ⅴ区，posteralateral ND）；颈前隙清扫术（anterior compartment ND）。
前哨淋巴结的检测，是保留功能颈清扫术的又一进展，具体做法是术前在肿瘤周围注射核素或染料，检查第一站引流淋巴结，淋巴结清扫与否，视前哨淋巴结有无转移而定。
目前对颈部N0或部分N1的患者，已较少应用经典式颈廓清术，而以改良性颈清扫术或分区性颈清扫术。
手术名称
颈廓清术
颈廓清术的别名
根治性颈部切除术；根治性颈清扫术；颈清扫术；颈根治性清扫术；根治性颈淋巴清扫术；颈淋巴结根治性切除术；根治性颈淋巴结清扫术
英文名
radical neck dissection
分类
耳鼻喉科/头颈手术/头颈部肿瘤手术
ICD编码
40.4001
相关解剖
颈部解剖较为复杂，有颈浅、颈深筋膜包被，并有许多肌肉、神经、血管分布，具有多种生理功能。颈侧部上方为下颌骨下缘及从下颌角至乳突尖的连线。前方为颈前中线。后方为斜方肌前缘。下方至锁骨上缘。胸锁乳突肌自后上至前下走向，将颈侧分为不同的解剖区，胸锁乳突肌前方称为颈前三角，后方称为颈后三角（图9.8.2.1-0-3～9.8.2.1-0-5）。
颈后三角由肩胛舌骨肌下腹分为上方的枕三角和下方的肩锁三角。①枕三角：后界为斜方肌前缘，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为肩胛舌骨肌下腹。②锁骨上三角；又称肩锁三角，上界为肩胛舌骨肌下腹，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨中1/3。
颈后三角内含颈深筋膜的浅层，头夹肌、肩胛提肌，前、中、后斜角肌。前述肌肉的浅面有颈神经丛，其皮支有枕小神经、耳大神经、颈皮神经、锁骨上神经集中在胸锁乳突肌后缘中点穿出。副神经外支分布到胸锁乳突肌至斜方肌，还有肩胛背神经、肩胛上神经、胸长神经，颈横动脉、锁骨下动脉。淋巴结有枕淋巴结、耳后淋巴结、副神经淋巴结链、锁骨上淋巴结、肩胛上淋巴结（图9.8.2.1-0-6，9.8.2.1-0-7）。
颈前三角上界是下颌骨下缘和下颌角至乳突尖的连线，前界是颈前正中线，后界是胸锁乳突肌前缘。它由二腹肌和肩胛舌骨肌上腹分成肌三角、颈动脉三角、颌下三角（二腹肌三角）及颏下三角。①颌下三角：由下颌骨下缘及二腹肌的前后腹之间构成，其深部有颌舌骨肌、舌骨舌肌及咽上缩肌。前部有颌下腺及颌外动脉，后部有腮腺下极，内侧有颈外动脉、耳后动脉、颞浅动脉及颌内动脉、颈内静脉、迷走神经、颌下淋巴结、颌中淋巴结、颈外脉淋巴结、颈动脉下淋巴结、颈动静脉淋巴结。②颏下三角或称舌骨上三角；由双侧二腹肌的前腹和舌骨上方构成。位于颈前中线上方。底部有下颌舌骨肌和颏舌骨肌，颏下淋巴结位于其间。③肌三角或颈下三角：由肩胛舌骨肌上腹前缘、胸锁乳突肌下部前缘的前方和颈前中线构成。其底部有胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，内有颈前淋巴结、甲状舌骨间淋巴结、气管前淋巴结、气管旁淋巴结、喉返神经淋巴结。④颈动脉三角：上界为二腹肌后腹，后界为胸锁乳突肌上部，前界为肩胛舌骨肌，基底由咽中缩肌、咽下缩肌及甲状舌骨肌构成。颈总动脉在甲状软骨上缘平面分为颈内、外两支，颈内静脉、迷走神经、舌下神经、副神经皆在其间。还有沿颈内静脉的颈深淋巴结、二腹肌下淋巴结、颈动脉淋巴结、肩胛舌骨肌淋巴结（图9.8.2.1-0-8，9.8.2.1-0-9）。
喉癌颈转移颈清扫术的范围，主要是清扫颈外侧部的淋巴结，而对颈部其他淋巴结群诸如枕淋巴结、乳突淋巴结、面淋巴结、颏下淋巴结往往不予清扫，故仅介绍有关的淋巴结群（图9.8.2.1-0-10～9.8.2.1-0-12）：①颈外静脉淋巴结群，沿颈外静脉走向排列，上部的淋巴结在胸锁乳突肌前缘与腮腺后缘之间。下部的淋巴结则位于胸锁乳突肌的浅面，较小，约1～5个（图9.8.2.1-0-13）。②颈外侧深淋巴结群，又称颈深淋巴结群，分为内侧群和外侧群。内侧群沿颈内静脉排列，称为颈内静脉淋巴结；外侧群沿副神经及颈横动脉分布，称为副神经淋巴结及颈横淋巴结。颈内静脉淋巴结沿颈内静脉周围分布，上自乳突尖部，下至颈根部，以肩胛舌骨肌与颈内静脉相交处为界，分为上、下两群，上群称为颈深上淋巴结，下群称为颈深下淋巴结。颈深上淋巴结，上自乳突尖，下达肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处有6～22个。临床上常以颈外动脉各分支起点的高度来区分颈内静脉淋巴结上群。其中位于面总静脉、颈内静脉和二腹肌后腹之间的数个淋巴结，称为颈静脉二腹肌淋巴结；在肩胛舌骨肌中间腱与颈内静脉交叉处附近的一个较大淋巴结，称为颈静脉肩胛舌骨肌淋巴结。颈内静脉淋巴结上群直接或间接收纳头颈部的淋巴管，它可直接收纳舌、鼻、咽、喉、甲状腺侧叶、气管颈段和食管颈段的淋巴结。其输入淋巴管注入下群，或直接流入颈淋巴干；因此当患喉或喉咽癌病人行颈清扫术时，首先应该注意上群有无转移。颈深下淋巴结是上群向下延续的部分，在肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处的下方，沿颈内静脉排列，有2～12个淋巴结，大部分被胸锁乳突肌遮盖，接受颈前、颈外侧浅淋巴结、颈深上淋巴结、副神经淋巴结以及颈横淋巴结的输出淋巴管。其输出淋巴管组成颈淋巴干，右侧颈淋巴干注入右淋巴导管，左侧的注入胸导管。副神经淋巴结位于肩胛舌骨肌下腹的上缘、胸锁乳突肌后缘和斜方肌前缘之间的三角形区（枕三角）内，多沿副神经排列，故称副神经淋巴结，有2～13个淋巴结。行颈清扫术时，如保留副神经应注意游离此淋巴结群时勿损伤副神经。颈横淋巴结在胸锁乳突肌后缘，肩胛舌骨肌下腹的下缘和锁骨上缘间的三角形区（锁骨上三角）内，沿颈横动、静脉分布，也称为锁骨上淋巴结，有1～8个。收纳副神经淋巴结和锁骨下淋巴结的输出淋巴液。
适应症
1.头颈部原发癌已确诊，颈淋巴结阳性者。
2.原发肿瘤难以查明，颈淋巴结肿大，并经病理证实为阳性者。
3.原发肿瘤已行放疗控制和手术切除后颈淋巴结阳性者。
4.晚期头颈癌，虽然颈淋巴结阴性，但高度怀疑颈转移者。
5.颈淋巴结阳性，经B超和CT扫描证实已侵犯颈动脉者，可结扎切除颈动脉或用人造血管移植者（图9.8.2.1-1，9.8.2.1-2）。
禁忌症
1.原发肿瘤未能控制或已无法手术治疗。
2.已有远隔转移癌。
3.颈部转移范围大，如侵犯颅底、纵隔、椎前筋膜、颈椎、皮下广泛转移等，已无彻底切除可能者。
4.全身状况不良者，包括患心、肺、肝、肾等功能不良，高血压、糖尿病、血液系统疾病等。
术前准备
1.全身检查与一般大手术相同。
2.颈部检查，包括颈部触诊，测量淋巴结直径大小，B超检查确定淋巴结与颈部大血管的关系，CT扫描观察颈部大血管、椎前、颅底有无侵犯转移。
3.检查原发肿瘤并对其范围、程度做出估价。
4.必要时施行颈动脉造影术，以确定动脉被肿瘤侵犯的程度。
5.颈部备皮上自乳突、面颊部，下达上胸部。
麻醉和体位
常采用经口气管内插管或气管切开插管全身麻醉。体位呈平卧位，垫肩，颈部充分后仰，头转向非手术侧，充分暴露术侧。
手术步骤
切口
首先选择能充分暴露，便于切除肿瘤，切开的皮瓣不发生坏死，并避开颈动脉，减少手术后瘢痕，具有美容效果的切口。单侧颈清扫术常采用L形切口，上起自乳突尖，沿胸锁乳突肌后缘，下行至环状软骨平面斜向中线（图9.8.2.1-3），或采用双叉形切口（图9.8.2.1-4），或应用T形切口，从乳突尖起沿下颌缘下方舌骨平面达中线。另一切口为垂直此切口，沿胸锁乳突肌下行达锁骨中线（图9.8.2.1-5）。如行喉切除术同时行双颈清扫术，则采用U形切口，切口上起自乳突尖，沿胸锁乳突肌向下至环状软骨平面汇合。为暴露充分，双侧附加切口，在U形口的外下方向外下延长至锁骨中点（图9.8.2.1-6）。总之，切口种类很多，选择何种切口视手术需要而定。
分离皮瓣
在颈阔肌深面分离皮瓣，将颈阔肌与皮肤一并掀起，上方分离至下颌骨下缘，下方达锁骨，前方至颈前中线，后方至斜方肌（图9.8.2.1-7）。用1号丝线将皮瓣向四周缝合固定。
颈清扫
从颈后三角开始，先解剖肩锁三角。从锁骨外1/3上缘切开颈深筋膜，在锁骨上2cm处切断胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头，用粗丝线将肌肉断端结扎，并将胸锁乳突肌向上牵拉，剥离锁骨上脂肪组织，可见颈外静脉下端，予以结扎切断。在斜方肌前缘与锁骨交界处为肩胛舌骨肌下腹，予以切断，继续分离可见颈横动脉、静脉，将其分支结扎切断，可见斜角肌和前斜角肌。其表面为膈神经经过，再向斜角肌外侧分离可见臂丛神经，向上在斜方肌前缘分离出副神经，可予以切断，则清除了枕三角区副神经淋巴结群（图9.8.2.1-8）。
解剖颈前三角区，用钳夹胸锁乳突肌断端向上牵拉分离，横切开颈动脉鞘，暴露出颈内静脉、颈总动脉和迷走神经，用弯钳仔细分离颈内静脉，在锁骨上1.5～2cm处将颈内静脉结扎切断，下断端为防止结扎线滑脱，可再缝合结扎。上断端结扎后与胸锁乳突肌和锁骨上大块软组织一并向上掀起，沿颈总动脉向上分离，在舌骨下方切断肩胛舌骨肌上腹。再向上分离至颈动脉分叉处，用2%利多卡因2ml注于此处，以防出现颈动脉窦综合征。向外侧沿斜方肌前缘及椎前筋膜表面分离，切断第2、3、4颈丛神经，结扎切断颈外静脉远端，在乳突尖下方，下颌角的后上方切断胸锁乳突肌，游离二腹肌后腹下缘并向上牵拉，暴露颈内静脉，钳夹、切断、缝扎、切断副神经（图9.8.2.1-9）。向颌下三角区解剖，沿下颌骨缘注意分离出面神经的下颌缘支，结扎切断面动、静脉。将下颌舌骨肌拉向前，见颌下腺位于舌骨舌肌的浅面，将颌下腺自上方分离并拉向下方，保留舌神经，钳夹、切断、结扎颌下腺导管，游离颌下腺周围的筋膜与二腹肌肌腱分离。颌下腺及周围软组织已完全分离达舌骨平面，大块切除标本自后下向前上牵拉，可见舌下神经，予以保留。继续将切除标本拉向中线与颈动脉分离，已在舌骨膜表面游离取出大块标本（图9.8.2.1-10）。如同时行原发肿瘤切除术，应先进行颈清扫术，再行原发肿瘤切除（喉全切除术等）。
闭合创口
颈大块标本切除后，术者更换手术衣和手套，重新换手术器械，准备缝合。先用生理盐水冲洗创口，检查有无出血点，充分止血，放入引流管，连接负压引流，依次缝合皮下、皮肤，置无菌敷料加压包扎。
术后处理
1.平卧或半坐位。
2.ICU或专门护理。
5.引流管内分泌物每日少于20ml时，拔除引流管。
6.饮食视术式而定，单行颈清扫术的病人可早期进食，行原发肿瘤联合切除术的病人，视情况先行鼻饲。
7.鼓励早期离床活动。
并发症
创口感染
往往发生在联合手术时，因行喉咽切除手术，颈部创口与咽腔交通，如咽腔闭合不良致唾液渗漏成为术后创口感染原因。术中严密闭合咽腔，术后充分引流和应用抗生素，以控制感染。一旦发生感染，应特别注意有腐蚀大血管的危险，可扩大切口引流，硅橡胶引流管可留置到分泌物减少，创口基本愈合止。
出血
多为手术中止血措施不当，如电凝止血、血管结扎线滑脱、术后挣扎，血管内压力增高等，如出血量不大，可压迫止血；出血量大，压迫无效时应重新打开创口，寻找出血血管，结扎止血。
气胸及纵隔气肿
手术分离过低，损伤胸膜顶可致气胸，但如术者操作仔细，认真辨认随呼吸突起之胸膜顶部，则不致造成气胸。纵隔气肿多见于分离颈深筋膜时，涉及气管前筋膜（颈清扫与喉全切除联合进行），分离气管与气管前筋膜时，因胸腔的负压作用致使大量空气经筋膜间隙进入纵隔。术后病人呈现呼吸困难时，排除气管内原因后，应想到气胸，胸部X线片可确诊。可采取胸腔穿刺抽气或闭式引流急救。
气栓
术中不慎损伤颈内静脉、锁骨下静脉及其大分支时，可因胸腔负压作用使空气进入静脉，发生空气栓塞，造成突然死亡。结扎颈内静脉近心端要双重结扎，并将其末端缝合在胸锁乳突肌下断端，以免滑脱。
乳糜漏
左侧颈清扫术中，解剖颈根部内下角，结扎切断颈内静脉下端时，常易损伤胸导管，有乳糜液流出。如发现锁骨上窝有乳糜液渗漏，应查找胸导管并予以结扎。术后创口有乳糜液渗漏，轻者压迫包扎数日可止，重者须重新打开创口，仔细寻找胸导管，缝合结扎，如确难以寻找胸导管或不能结扎，可用碘仿纱条填塞。
颈动脉破裂
放疗后行颈清扫手术或术后创口感染，皆可造成颈动脉破裂。破裂往往在病人头部血压升高时发生（下蹲突然站起、过度活动体位、情绪激动等），遇有上述情况时应加强护理。大剂量放疗后颈清扫术可用筋膜或肌皮瓣移植保护颈动脉，创口控制感染等。一旦出血，应立即行颈总动脉结扎手术。
腮腺漏
经压迫包扎多可自行愈合。
膈神经损伤
面神经下颌缘支损伤
术后呈现唇下垂，下唇运动时向腱侧偏斜。
副神经损伤
多主张切断此神经，术后可呈肩下垂，有抬肩无力和肩颈疼痛症状。
迷走神经损伤
舌下神经、舌神经、颈交感干损伤
术后出现相应症状，如舌运动无力、舌肌萎缩、舌麻木、Horner综合征等，但无严重后果。
截端神经瘤
神经断端瘤样增生，触诊呈结节状改变，易与颈转移复发混淆，手术切除病理检查，可达诊断和治疗目的。
颈部活动障碍
由于颈部大块组织切除，颈部变细，且由于瘢痕挛缩造成颈部活动障碍。
