颈总动脉结扎术
手术名称
颈总动脉结扎术
颈总动脉结扎术的别名
ligation of thearteria carotis communis；ligation of thecephalic artery
分类
耳鼻喉科/咽手术/其他手术/颈动脉结扎术
ICD编码
38.8202
颈动脉解剖
颈动脉位于颈部颈动脉三角区内。右侧颈总动脉发自无名动脉，左侧发自主动脉弓（图9.5.8.2.2-0-1）。过去，绝大多数人认为颈总动脉在甲状软骨上缘平面分为颈内、颈外动脉，只有少数认为颈总动脉是在甲状软骨上角平面分为颈内、颈外动脉。石义生等（1965年）曾对50具尸体进行剖验。他们以两侧甲状软骨翼板最高点连线的延长线与颈动脉交叉处作为标准点，77%的颈总动脉分叉高于此线。多数手术学在描述颈动脉结扎术做胸锁乳突肌前缘斜行皮肤切口时，都规定切口的中心是舌骨大角。理由是舌骨大角接近颈总动脉分叉，所以将颈总动脉分叉处定为甲状软骨上角平面，比较符合解剖实际。
颈外动脉从颈总动脉分出时一般位于颈内动脉前内侧（图9.5.8.2.2-0-2），但也可有变异，约9%颈内动脉位于颈外动脉前内侧，2.38%颈外动脉位于颈内动脉外侧。所以，在做颈外动脉结扎时，不能单纯根据颈内、颈外动脉的位置去辨认颈外动脉。
颈内动脉在颈部没有分支，颈外动脉由下而上依次有甲状腺上动脉、咽升动脉、舌动脉、面动脉、枕动脉、耳后动脉、上颌动脉及颞浅动脉等分支，这是辨认颈外动脉的最主要依据。结扎颈外动脉的部位通常是在甲状腺上动脉和舌动脉之间，所以至少要分离认定这两个分支，才能认出颈内、颈外动脉。但也要注意各种变异，例如甲状腺上动脉可能直接自颈总动脉分出，约1%～3.3%的人甲状腺上动脉与舌动脉合二为一。对于这些变异如果心中无数，就可能在手术中迷惑不解，难以决定（图9.5.8.2.2-0-3）。
颈内动脉起始处的膨大部分为颈动脉窦，有特殊的颈动脉窦神经末梢分布其中，受刺激时可反射性地出现心跳减慢，血压降低，甚至出现晕厥或惊厥等症状（颈动脉窦综合征）。为避免出现这种症状，颈动脉结扎术时，切开颈动脉鞘后，可用1%利多卡因2～3ml浸润颈总动脉分叉的周围。
颈外动脉供给颈上及颅外头部软组织的血液。但结扎颈外动脉后，有时制止上述部位出血的效果并不满意。主要由于：①颈外动脉与颈内动脉之间及两侧颈外动脉之间有不少吻合支，出血部位距结扎部位愈远，止血效果愈差。②咽升动脉是颈外动脉的第2分支，但由于起源于颈外动脉的内侧，难以显露，通常是在甲状腺上动脉与舌动脉之间结扎，结扎部位可能位于咽升动脉的远心端，所以咽升动脉供血区达不到止血目的。③喉部血液主要由甲状颈干分出的甲状腺下动脉供给，与甲状腺上动脉之间又有较多的吻合支，结扎颈外动脉对喉部的供血无影响。
两侧颈内动脉通过大脑动脉环构成由颈内动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、前交通动脉和后交通动脉组成的多边血管吻合。从理论上讲，结扎一侧颈内或颈总动脉应是可行的。但临床实践证明，术后常立即或在1周内发生一侧偏瘫、失语，10%可因脑软化而死亡。一般认为结扎颈内动脉的危险大于结扎颈总动脉。
颈外动脉结扎部位宜在甲状腺上动脉的远心端。因为一方面甲状腺上动脉与甲状腺下动脉之间有较多的吻合支，在甲状腺上动脉近心端结扎，对阻断颈外动脉血流意义不大；再者，保留甲状腺上动脉可使颈外动脉血流继续流向该动脉，以减少颈外动脉近心端形成血栓的危险。至于颈总动脉则应尽量靠近颈动脉球部结扎，既可避免血栓形成，又可使来自颈外动脉侧支循环的血流经颈总动脉球流入颈内动脉。
适应症
颈总动脉结扎术适用于：
1.头颈部外伤损伤颈内动脉或颈总动脉，无法修补必须紧急结扎者。
2.颈部肿瘤切除术，必须同时切除部分颈内或颈总动脉者，例如某些颈动脉体瘤及与颈内、颈总动脉严重粘连的其他肿瘤。
4.颅内动脉瘤，颈内动脉瘤或动静脉瘘，无法用常规手术治疗者（图9.5.8.2.2-1）。
禁忌症
由于脑血管硬化、痉挛、占位性病变压迫，大脑动脉环不通畅等原因，一侧颈总动脉结扎后，无法通过侧支获得足够的血液供给，可能发生严重的脑并发症者，均禁忌做颈总动脉结扎。
术前准备
除一般术前准备外，应做血管造影，多普勒超声检查，以了解颈动脉、椎动脉及大脑动脉环的通畅程度。
麻醉和体位
仰卧，肩垫高，头稍后仰且偏向对侧，以全身麻醉为宜。
手术步骤
1.沿胸锁乳突肌前缘做长约6cm的斜行切口，切口中心位于锁骨上约5cm处，如显露不够充分，可向上或下延长（图9.5.8.2.2-2）。
2.显露颈动脉鞘之前的手术步骤与颈外动脉结扎术同。
3.在肩胛舌骨肌以上切开颈动脉鞘，（老年女性颈总动脉常扩张弯曲如动脉瘤者属正常变化）。游离颈内静脉并拉向后方，游离颈总动脉，以粗丝线在靠近颈动脉球部做双层结扎。结扎线应由颈动脉前方向后方穿出，以免将迷走神经结扎。如在局麻下手术，可暂时阻断血流5～10min，观察无肢体运动障碍时，再做永久性结扎（图9.5.8.2.2-3）。
术中注意要点
1.结扎颈总动脉后，严密观察病人意识状态，肢体运动及语言能力。
2.结扎之前，可注入肝素10mg，也可加罂粟碱30mg。有人主张术后1周内连续静脉滴注或深皮下注射肝素。
3.从手术开始，一直到术后3～5d内，每日可静脉滴注低分子右旋糖酐500～1000ml，同时口服双嘧达莫（潘生丁）25mg，每日4次。
4.术中及术后应维持正常血压，必要时可用麻黄素或去氧肾上腺肾上腺肾上腺素（新福林）类药物。
5.术后平卧至少1周。
