颈淋巴结清除改进术
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概述
为了保存颈功能，Bocca1966年改良了传统的颈清扫术。这种手术既可清扫颈淋巴结转移灶，又保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经。手术后5年生存率不亚于根治性颈清扫术，因此成为目前可接受的手术方法。
手术名称
颈淋巴结清除改进术
颈淋巴结清除改进术的别名
颈淋巴清扫术；改良性颈淋巴清扫术；颈改良性清扫术；改良性颈清扫术；颈淋巴结清除改进术；颈改良性清扫术；颈功能性清扫术
英文名
moditied neck dissection
分类
耳鼻喉科/头颈手术/头颈部肿瘤手术
ICD编码
40.4002
适应症
1.颈淋巴结癌转移属N0或N1者。
2.颈淋巴结N2，可有选择地施行，例如同时行双侧颈清扫术时。
禁忌症
1.淋巴结N3为绝对禁忌证。
2.颈淋巴结N2为部分禁忌证。
相关解剖
喉癌及喉咽癌常发生颈淋巴结转移。施行喉原发癌手术时，应考虑颈清扫术。颈清扫术已成为外科治疗喉及喉咽癌不可缺少的治疗手段（图9.8.2.2-0-1～9.8.2.2-0-2）。
颈部解剖较为复杂，有颈浅、颈深筋膜包被，并有许多肌肉、神经、血管分布，具有多种生理功能。颈侧部上方为下颌骨下缘及从下颌角至乳突尖的连线。前方为颈前中线。后方为斜方肌前缘。下方至锁骨上缘。胸锁乳突肌自后上至前下走向，将颈侧分为不同的解剖区，胸锁乳突肌前方称为颈前三角，后方称为颈后三角（图9.8.2.2-0-3～9.8.2.2-0-5）。
颈后三角由肩胛舌骨肌下腹分为上方的枕三角和下方的肩锁三角。①枕三角：后界为斜方肌前缘，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为肩胛舌骨肌下腹。②锁骨上三角；又称肩锁三角，上界为肩胛舌骨肌下腹，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨中1/3。
颈后三角内含颈深筋膜的浅层，头夹肌、肩胛提肌，前、中、后斜角肌。前述肌肉的浅面有颈神经丛，其皮支有枕小神经、耳大神经、颈皮神经、锁骨上神经集中在胸锁乳突肌后缘中点穿出。副神经外支分布到胸锁乳突肌至斜方肌，还有肩胛背神经、肩胛上神经、胸长神经，颈横动脉、锁骨下动脉。淋巴结有枕淋巴结、耳后淋巴结、副神经淋巴结链、锁骨上淋巴结、肩胛上淋巴结（图9.8.2.2-0-6，9.8.2.2-0-7）。
颈前三角上界是下颌骨下缘和下颌角至乳突尖的连线，前界是颈前正中线，后界是胸锁乳突肌前缘。它由二腹肌和肩胛舌骨肌上腹分成肌三角、颈动脉三角、颌下三角（二腹肌三角）及颏下三角。①颌下三角：由下颌骨下缘及二腹肌的前后腹之间构成，其深部有颌舌骨肌、舌骨舌肌及咽上缩肌。前部有颌下腺及颌外动脉，后部有腮腺下极，内侧有颈外动脉、耳后动脉、颞浅动脉及颌内动脉、颈内静脉、迷走神经、颌下淋巴结、颌中淋巴结、颈外脉淋巴结、颈动脉下淋巴结、颈动静脉淋巴结。②颏下三角或称舌骨上三角；由双侧二腹肌的前腹和舌骨上方构成。位于颈前中线上方。底部有下颌舌骨肌和颏舌骨肌，颏下淋巴结位于其间。③肌三角或颈下三角：由肩胛舌骨肌上腹前缘、胸锁乳突肌下部前缘的前方和颈前中线构成。其底部有胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，内有颈前淋巴结、甲状舌骨间淋巴结、气管前淋巴结、气管旁淋巴结、喉返神经淋巴结。④颈动脉三角：上界为二腹肌后腹，后界为胸锁乳突肌上部，前界为肩胛舌骨肌，基底由咽中缩肌、咽下缩肌及甲状舌骨肌构成。颈总动脉在甲状软骨上缘平面分为颈内、外两支，颈内静脉、迷走神经、舌下神经、副神经皆在其间。还有沿颈内静脉的颈深淋巴结、二腹肌下淋巴结、颈动脉淋巴结、肩胛舌骨肌淋巴结（图9.8.2.2-0-8，9.8.2.2-0-9）。
喉癌颈转移颈清扫术的范围，主要是清扫颈外侧部的淋巴结，而对颈部其他淋巴结群诸如枕淋巴结、乳突淋巴结、面淋巴结、颏下淋巴结往往不予清扫，故仅介绍有关的淋巴结群（图9.8.2.2-0-10～9.8.2.2-0-12）：①颈外静脉淋巴结群，沿颈外静脉走向排列，上部的淋巴结在胸锁乳突肌前缘与腮腺后缘之间。下部的淋巴结则位于胸锁乳突肌的浅面，较小，约1～5个（图9.8.2.2-0-13）。②颈外侧深淋巴结群，又称颈深淋巴结群，分为内侧群和外侧群。内侧群沿颈内静脉排列，称为颈内静脉淋巴结；外侧群沿副神经及颈横动脉分布，称为副神经淋巴结及颈横淋巴结。颈内静脉淋巴结沿颈内静脉周围分布，上自乳突尖部，下至颈根部，以肩胛舌骨肌与颈内静脉相交处为界，分为上、下两群，上群称为颈深上淋巴结，下群称为颈深下淋巴结。颈深上淋巴结，上自乳突尖，下达肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处有6～22个。临床上常以颈外动脉各分支起点的高度来区分颈内静脉淋巴结上群。其中位于面总静脉、颈内静脉和二腹肌后腹之间的数个淋巴结，称为颈静脉二腹肌淋巴结；在肩胛舌骨肌中间腱与颈内静脉交叉处附近的一个较大淋巴结，称为颈静脉肩胛舌骨肌淋巴结。颈内静脉淋巴结上群直接或间接收纳头颈部的淋巴管，它可直接收纳舌、鼻、咽、喉、甲状腺侧叶、气管颈段和食管颈段的淋巴结。其输入淋巴管注入下群，或直接流入颈淋巴干；因此当患喉或喉咽癌病人行颈清扫术时，首先应该注意上群有无转移。颈深下淋巴结是上群向下延续的部分，在肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处的下方，沿颈内静脉排列，有2～12个淋巴结，大部分被胸锁乳突肌遮盖，接受颈前、颈外侧浅淋巴结、颈深上淋巴结、副神经淋巴结以及颈横淋巴结的输出淋巴管。其输出淋巴管组成颈淋巴干，右侧颈淋巴干注入右淋巴导管，左侧的注入胸导管。副神经淋巴结位于肩胛舌骨肌下腹的上缘、胸锁乳突肌后缘和斜方肌前缘之间的三角形区（枕三角）内，多沿副神经排列，故称副神经淋巴结，有2～13个淋巴结。行颈清扫术时，如保留副神经应注意游离此淋巴结群时勿损伤副神经。颈横淋巴结在胸锁乳突肌后缘，肩胛舌骨肌下腹的下缘和锁骨上缘间的三角形区（锁骨上三角）内，沿颈横动、静脉分布，也称为锁骨上淋巴结，有1～8个。收纳副神经淋巴结和锁骨下淋巴结的输出淋巴液。
1906年Crile首先倡用颈淋巴结根治切除术（radical neck dissection），国内又称颈清扫术，颈廓清术，颈清除术。至今通过不断地改进完善，目前逐渐趋向于既彻底切除肿瘤，又同时保留颈部功能。依照颈淋巴结分区的新概念，由全颈淋巴结连同相邻组织（肌肉、神经、血管）整块切除（根治性颈清扫术）→全颈淋巴结切除、邻近组织保留、功能保留（改良性或功能性颈清扫术）→颈部引流区淋巴结切除（选择性颈清扫术）→前哨淋巴结检测。整个进展过程，使颈清扫术更加科学合理。
根据颈淋巴结的解剖，为便于临床应用，1991年美国耳鼻咽喉科头颈外科学会将颈部淋巴结分区，提出颈清扫术新分类法。对颈淋巴结群的描述，采用的是Sloan-Kettering Memorial Group提出Level法。
LevelⅠ（Ⅰ区）-颏下和颌下淋巴结群。
LevelⅡ（Ⅱ区）-颈内静脉淋巴结上群，即二腹肌下，相当于颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌前侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘。
LevelⅢ（Ⅲ区）-颈内静脉淋巴结中群，从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界与LevelⅡ同。
LevelⅣ（Ⅳ区）-颈内静脉淋巴结下群，从锁骨上到肩胛舌骨肌，前后界与LevelⅡ同。
LevelⅤ（Ⅴ区）-颈后三角淋巴结群，后界为斜方肌，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨。
LevelⅥ（Ⅵ区）-颈前隙淋巴结群，两侧为颈动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。包括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结。
颈淋巴结清扫术的分类
颈淋巴结清扫术按不同的内容分类。
按手术适应证划分
（1）选择性颈清扫术（elective neck dissection）：指颈部N0的患者，根据原发肿瘤（肿瘤部位、T分类、病理分化程度、过去治疗等）情况判断，有淋巴结转移的可能性，由医师选择颈清扫术。目前对颈部N0是否行颈清扫术，各家主张不一。
（2）治疗性颈清扫术（therapeutic neck dissection）：适于颈部淋巴结阳性（N1～N3）者。
按手术切除组织划分
（1）根治性颈清扫术（radical neck dissection）：是颈清扫术的基本术式，清除同侧颈部全部淋巴结群及其相邻的组织（胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内和颈外静脉、颈横动脉、副神经、颈丛神经等）。
（2）颈淋巴结清除改进术（modified neck dissection）又称功能性颈清扫术（functional neck dissection）全颈淋巴结清除，相邻组织保留（胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经）适于颈部N1以下的手术。
按手术切除的区域划分
（1）全颈清扫术（radical neck dissection）清扫Ⅰ～Ⅴ区。
（2）分区颈清扫术或选择性颈清扫术（selective neck dissection）：指颈淋巴结引流区的一个或数个淋巴结群的颈清扫术。又分五个亚型：肩胛舌骨肌上清扫术（Ⅰ～Ⅲ区，supraomohyoid ND）；上颈清扫术（Ⅱ区）；侧颈清扫术（Ⅰ～Ⅳ区lateral ND）；颈后侧清扫术（Ⅱ～Ⅴ区，posteralateral ND）；颈前隙清扫术（anterior compartment ND）。
前哨淋巴结的检测，是保留功能颈清扫术的又一进展，具体做法是术前在肿瘤周围注射核素或染料，检查第一站引流淋巴结，淋巴结清扫与否，视前哨淋巴结有无转移而定。
目前对颈部N0或部分N1的患者，已较少应用经典式根治性颈清扫术，而以颈淋巴结清除改进术或分区性颈清扫术。
术前准备
1.全身检查与一般大手术相同。
2.颈部检查，包括颈部触诊，测量淋巴结直径大小，B超检查确定淋巴结与颈部大血管的关系，CT扫描观察颈部大血管、椎前、颅底有无侵犯转移。
3.检查原发肿瘤并对其范围、程度做出估价。
4.必要时施行颈动脉造影术，以确定动脉被肿瘤侵犯的程度。
5.颈部备皮上自乳突、面颊部，下达上胸部。
麻醉和体位
常采用经口气管内插管或气管切开插管全身麻醉。体位呈平卧位，垫肩，颈部充分后仰，头转向非手术侧，充分暴露术侧。
手术步骤
切口
单侧颈清扫术行L形切口，双侧颈廓清术行U形切口。
暴露术野
分离掀起皮肤颈阔肌瓣，暴露手术野范围从甲状软骨至斜方肌前缘，锁骨上至下颌骨下缘至乳突的连线。在胸锁乳突肌浅筋膜的表面可见颈外静脉全貌（图9.8.2.2-1）。
分离胸锁乳突肌
在颈外静脉上下两端予以结扎切断，切开胸锁乳突肌外面的颈浅筋膜，向前和后分离筋膜，暴露肌肉，结扎切断进入肌肉的血管（图9.8.2.2-2）。
辨认副神经
在胸锁乳突肌中部后端，耳大神经穿出处的Erb's点（图9.8.2.2-3）是辨认副神经的标志，在锁骨上方3～5cm进入斜方肌处，可找到副神经。
暴露颈内静脉
在胸锁乳突肌前方和后方分离筋膜，游离肌肉后将肌肉提起，并向后牵拉，可见颈内静脉，沿静脉壁自下而上分离，充分暴露。
解剖颈前三角区
清扫外侧间隙，前界为颈鞘内的颈总动脉和颈内静脉，后方为胸锁乳突肌的前缘，上方为颅底，下方为肩胛提肌的背侧缘。用牵开器拉开胸锁乳突肌和二腹肌，从上方顶部起分离颈深筋膜，沿颈内静脉和胸锁乳突肌之间仔细地清扫淋巴结及周围组织，并注意游离保存副神经。清扫颌下区，在颌下腺外面切开颈浅筋膜，保留面神经下颌缘支，向下拉开筋膜，可从颌下腺和腮腺下极游离出淋巴结。
解剖颈动脉周围淋巴组织，切开颈动脉鞘、甲状腺上缘至二腹肌腱，沿颈动脉外膜分离淋巴结及支持组织，保留迷走神经（图9.8.2.2-4）。结扎颈内静脉分支，注意分离保留穿过颈内静脉表面的舌下神经。分离至带状肌，取除大块组织。
解剖颈后三角区
胸锁乳突肌前、后缘已游离，将肌肉拉向前，掀开胸锁乳突肌内面和肩胛提肌表面的筋膜，露出斜方肌和副神经（图9.8.2.2-5）。游离副神经，清扫副神经周围淋巴结群，向后下切断颈丛的后分支及浅面的血管，切断肩胛舌骨肌下腹，向下的锁骨上方清扫锁骨上窝，切断结扎颈外静脉的分支，并切断锁骨上神经。在前斜角肌和中斜角肌之间辨认臂丛、膈神经（图9.8.2.2-6）。结扎甲状颈干，左侧注意勿伤及胸导管。用纱布条穿过胸锁乳突肌，提起肌肉，将肌肉下面的大块组织与锁骨上大块组织一并切除。
闭合术腔
充分止血，生理盐水冲洗术腔，胸锁乳突肌复位，置入引流管行负压引流，依次缝合肌肉、皮下、皮肤。无菌敷料加压包扎。
术后处理
1.专门护理同一般大手术。
4.饮食 单纯行颈清扫术者，可及早经口进食。行喉切除术和颈清扫联合手术者行鼻饲。
6.引流管24h后拔管。
并发症
创口感染
手术注意无菌操作，止血充分，术后应用抗生素。
出血
术后早期从引流管流出新鲜血液多为止血不当，结扎线脱落造成。小出血压迫可止，大量持续出血应立即打开创口重新止血。术后晚期出血可由于创口感染造成，严重者可造成颈内静脉突然破裂，乃至死亡。
乳糜漏
术中损伤左胸导管和淋巴导管致成，一般压迫包扎可止。
神经损伤
任何具有功能作用的神经损伤都可致不可挽回的并发症。常见有损伤副神经、舌下神经、下颌缘神经、膈神经、迷走神经、交感颈干等。
