食管狭窄的内镜治疗
食管狭窄的内镜治疗
适应症
食管炎性狭窄，食管术后吻合口狭窄，先天性食管狭窄(如食管环、食管蹼)，功能性食管狭窄(贲门失弛缓症)等；晚期食管癌或贲门癌梗阻；瘢痕性食管狭窄。
禁忌症
上消化道内镜检查禁忌者，食管化学性灼伤后2周内，食管病变疑为穿孔者。
器械准备
(1) 探条扩张器：有金属、聚乙烯或聚乙烯化合物制的扩张器，目前常用的是中空性扩张器，导丝可插入，前端呈纯圆及锥形，便于进入狭窄段。
(2) 扩张气囊：有二类，一类为经内镜活检孔道插入扩张气囊，另一类为导丝引导扩张气囊，有多种型号。但共同点是需与测压器及加压注射器或打气皮球连接，以便加压检测注气后的气囊内压。
(3) 导引钢丝，一般为前段较软的有弹性的钢丝。
(4) 食管内支架有不锈钢丝、记忆合金丝、带膜支架等，支架外径与长度根据病情而定。
患者准备
(1) 了解食管狭窄的病因、部位及特点，手术方式。
(3) 其他术前准备同常规上消化道内镜检查。术前15min肌注地西泮(安定)5-10mg，解痉灵20mg。婴幼儿患者应在麻醉师协助下全麻下操作。
探条扩张法
(1) 经内镜活检孔道插入导丝，直视下将导丝的前段插入狭窄的远侧，退出内镜保留导丝。
(2) 根据狭窄口的大小，选择适当大小探条。套入导丝，并沿导丝慢慢将扩张器圆锥送入，在X线透视下直至圆柱部端通过狭窄部，在狭窄处停留数分钟后退出探条，但保留导丝位置不变，如此，依次增加扩张器直径，使狭窄部分渐渐扩开。
(3) 扩张完毕后，扩张器连同导丝一起退出。
(4) 复查内镜，并进入狭窄部远侧进一步检查。同时观察扩张部有无损伤、活动性出血等。
贲门失弛缓症气囊扩张法
(1) 经内镜活检孔道插入导丝，保留导丝在胃内，退出内镜。
(2) 将气囊头端涂润滑剂后，沿导丝插入。
(3) 在X线监视下，使气囊中部位于贲门区域，然后注气，使气囊内压力达到40kPa(300mmHg)，维持1min后放气，共2-3次，每次间隔2-3min，扩张后一起退出气囊和导丝，复查胃镜，检查LES区域是否被扩张开，注意贲门处有无撕裂伤及其他病变。
支架放置术
(1) 常规内镜检查确定病变部位及范围。
(2) 狭窄明显者应按上述探条扩张方法将狭窄段扩至1.0cm大小，然后再插入内镜并通过狭窄段至远端，仔细观察病变范围，并在X线监视下用不透X线的铅条作好病变长度标记，结合X线测定的长度，选择适当长度的支架，一般选择原则为支架长度较病变长度长4cm，即病变上下两端各长出病变2cm。
(3) 在导丝引导及X线监视下，将支架推送器顺利插入，并按原选作好的标记及原则按操作程序拔出外套管，使支架自行张开，待支架完全脱离套管及张开后，连同内芯及导丝一起退出。
(4) 再次插入内镜，检查支架位置及扩张情况，若支架良好，可通过支架观察远端扩张情况。
注意事项
1．术前确定病变性质、部位、长度、手术方式等情况。
2．三种操作均应在导丝导引及X线监视下进行，以确保安全。
3．探条扩张原则为由小至大，动作轻柔、切勿粗暴，当阻力较大时，不可强行用暴力通过。应检查原因。
4．气囊扩张时，注气及压力应视患者耐受情况而定，若没有达到压力标准，但患者疼痛难忍应中止注气。
5．支架仅适用于恶性病变者，金属支架放置后多无法取出，因此不用于良性病变患者。伴有气管瘘者应用带膜支架。
6．扩张及支架治疗后，常规胸腹部X线透视及摄片，或吞服碘化油造影，以除外穿孔并发症及了解扩张的疗效。
7．术后常规禁食2-4h后，无特殊不适可进流汁，并逐渐进软食，6-8h后若无不适可离院。
8．贲门切除患者，扩张后常引起胃酸返流，平卧及睡眠时应抬高床头15°-30°，并给予制酸剂治疗。
9．部分患者可予术后常有胸骨后疼痛，可予对症处理。
并发症
1．穿孔 一旦发生，可有剧烈胸痛、出冷汗及发热，继发纵隔及胸腔感染，口服液体造影剂X线检查，可见造影剂漏出食管外及纵隔气影。一旦证实应立即禁食、输液、胃肠减压，应用抗生素。保守治疗无效者应进行手术治疗。
2．出血 扩张后若反复大量呕吐鲜血，应考虑活动性出血，可重新行内镜检查及镜下止血，并全身用药。
3．感染 发生机会较少，但不可忽视扩张创面引起局部感染及返流误吸导致的呼吸道感染，一旦发生应积极处理。
4．反流性食管炎 发生率较高，目前主张治疗后常规抗返流治疗。生活中，应避免暴饮暴食，少进油腻食物。常规服用制酸剂及粘膜保护剂。
5．狭窄复发及再狭窄 食管狭窄扩张后部分患者会近期复发，可再行扩张。支架治疗后，支架上端因受刺激组织过度增生而导致狭窄。肿瘤组织可经支架网孔向腔内过度生长亦可引起再狭窄，应再用探条及气囊扩张治疗。
