高位肝胆管空肠吻合术
手术名称
高位肝胆管空肠吻合术
分类
普通外科/胆道手术/肝胆管结石手术/肝胆管结石合并肝胆管狭窄手术
ICD编码
51.3701
概述
高位肝胆管空肠吻合术用于肝胆管结石合并肝胆管狭窄的治疗。 肝胆管狭窄，常与肝胆管结石合并存在，并相互加重。这种狭窄常是环形的，并在胆管周围形成增厚的瘢痕，狭窄的长短不一。肝胆管狭窄可以是单发的，它以左肝管一、二级分支开口为最常见。也可以是多发的，以肝门部大胆管即左、右肝管、肝总管开口为最多见。由于狭窄导致相应肝组织的纤维化、萎缩和健侧肝组织的代偿性增生而呈不规则的肝肿大，称为萎缩增生复合征（图1.11.6.4.2-0-1）。主要的肝胆管狭窄与肝胆管结石一起常是导致严重胆道化脓性感染，造成病人死亡和病人再次或多次手术的最主要的原因。
肝门部胆管狭窄包括左肝管开口、右肝管开口和肝总管上端开口的狭窄，常并发肝胆管结石，因而亦是治疗肝胆管结石时需要解决的问题。
适应症
高位肝胆管空肠吻合术适用于：
右肝管狭窄、左肝管狭窄、肝总管狭窄、左右肝管狭窄和肝门部胆管狭窄，若狭窄明显，当引起明显的临床症状或伴有肝内胆管结石时，均需予以手术处理。
术前准备
肝胆管结石、肝胆管狭窄尤其是有重症胆管炎反复发作、长期梗阻性黄疸和胆外瘘的病人，局部和全身情况往往都较差，在进行各种检查、诊断的同时，即应开始进行周到的手术前准备。
1.补充血容量，保持水盐代谢和酸碱平衡，尤其要注意对慢性失水和低钾血症的纠正。
2.加强和改善病人的全身营养状态。给予高蛋白、低脂肪的饮食，并补充足够的热量、多种维生素。梗阻性黄疸病人要注射维生素K1</SUB1。有的病人还需要补液、输血。完全性胆外瘘和肝功能不全的病人，常需应用静脉营养支持治疗。
3.检查凝血机制并纠正可能出现的异常。与肝功能检查的结果一并进行综合分析，对肝的储备与代谢功能进行评价。
4.注意保护肝功能。反复发作的胆道感染和长时间的梗阻性黄疸，常致不同程度的肝损害。若已有胆汁性肝硬化，更要注意积极的护肝治疗。长期带有外引流管的病人，若每日胆汁流量很多而颜色浅淡，常是肝功能不良的征象。白、球蛋白比例的倒置，更说明整个肝的代偿功能处于不利的状况。若有脾肿大、腹水，更应先做护肝治疗，待有一定好转后，再考虑分期处理。
5.胆汁细菌学和抗菌药物敏感性试验的调查，以便更合理地使用抗生素。一些复杂病例，常需在术前2～3d开始全身应用抗生素，有助于防止手术或造影的激惹，激发胆管炎。若手术在胆管炎发作期进行，还应投用青霉素、甲硝唑（灭滴灵）等以控制厌氧菌的混合感染。
6.保护和支持机体的应急能力，有助于平稳渡过手术后创伤反应。这些病人屡遭胆道感染和多次手术的打击，常有体质的耗损；而且多数有接受不同程度糖皮质激素类药物治疗的历史，全身反应能力低下，应注意给予支持与保护。手术中应用氢化可地松100～200mg于静脉内滴注，术后2d内可再每日静滴50～100mg，常可收到良好的效果。
7.对带有外引流管的病人，瘘口局部皮肤的准备要及早进行。对过长的肉芽组织，应予剪除。对局部的炎症和皮肤糜烂，要勤换敷料并于必要时湿敷。对有消化液溢出的瘘口，要应用氧化化锌糊膏涂布保护。待瘘口清洁，皮肤健康时再行手术。
入院后应常规驱虫。
术前宜放置胃管和导尿管。
麻醉和体位
肝胆管探查的手术往往较为复杂，再次手术因瘢痕粘连重而需时较久，又由于要有良好的肝门显露而要求充分而持久的腹肌松弛，以气管内插管静脉复合全身麻醉最为适宜。
持续硬膜外阻滞麻醉为不全麻醉，难避免牵拉反应或腹肌松弛不良。现已不列为首选。而对于老年、体弱或病程长、病情重，以及伴有休克或全身内环境紊乱的急症手术病人，更以气管内全身复合麻醉最为安全。
一般肝胆管结石病人的手术体位，当无肝右叶萎缩、左叶增生，肿大等改变时，多取平卧位。
手术步骤
1.右上腹肋缘下斜切口。
3.向上分离并牵开肝方叶（Ⅳ段）。若方叶增生、肿大，使肝横裂变深，肝门难以显露，则应先施行肝方叶切除术或肝中裂分离，使肝门部胆管之前方完全暴露。
4.纵行切开胆总管与肝总管，再以直角钳引导，切开狭窄的肝总管上端开口（图1.11.6.4.2-2）。
5.再向左切开左肝管狭窄的开口，并将切口向上方扩张的左肝管前壁延长。
6.剪开右肝管开口处狭窄和狭窄以上扩张的胆管，以细线牵引，逐一探查各肝内胆管开口（图1.11.6.4.2-3）。
7.若为肝门部胆管的多个开口狭窄，常需应用成形缝合技术将已切开的各肝管相邻近的侧壁做成形缝合，使各狭窄肝管开口连为一体，敞开作为排胆通道的后壁，完成狭窄肝管的成形缝合（图1.11.6.4.2-4），而后与一空肠襻作侧-侧吻合，以通畅引流。
术中注意要点
1.为完成肝胆管的显露，常须充分地分离肝十二指肠韧带与肝门间的粘连，因反复发作的炎症与瘢痕粘连，使这种分离十分困难，应熟知肝门部解剖，并应注意肝右动脉的走行变异（如在肝总管前面横过），应注意保护。
2.有时肝方叶肿大，使肝门加深，为了有效地显露肝门胆管，须将肿大的肝方叶切除。此时应首先尽可能向上分离肝十二指肠韧带与肝方叶之粘连，用钳夹止血法或用微波手术刀将其切除，注意充分止血。
3.切开狭窄的肝胆管开口及其上方的扩张肝胆管时，应逐一充分地以细丝线缝扎止血，缝线暂不剪断，留作牵引。
4.成形缝合应以3-0可吸收线将二肝管侧壁对齐缝合，线结尽量置于管壁外。
5.肝管空肠吻合术是在清除结石，去除肝内病灶后，保持胆液畅流的积极措施，它要求：①肝管壁切口与空肠襻切口都有良好的血运，吻合时以一层间断缝合为佳；②吻合口要大，并以侧-侧吻合为佳，因其切断了肠壁环肌纤维。尤其忌用空肠的端同肝管做吻合，否则极易发生吻合口狭窄；③吻合口应没有张力；④完善的黏膜与黏膜的对合。
6.肝胆管结石合并肝胆管狭窄手术时必须置放某种类型的胆管引流，作为短期的控制感染或作为长时间的支撑引流（图1.11.6.4.2-5～1.11.6.4.2-7）。
急性胆管炎期施行手术时，应该做到：将T形管的一臂放至狭窄处以上之肝胆管。
择期性手术时，亦常用肝胆管U形管支撑引流。在肝胆管开口狭窄矫正后：①先以引导器经肝胆管近端穿入肝组织并在肝的膈面（或脏面）穿出；②以双粗丝线牵引一有韧性的硅管（长50～60cm）由引导器拽入肝胆管并通过狭窄，一端经空肠引出；③U形管带有侧孔，两端均经戳口引出至腹壁外；④U形管的放置可以是单侧，也可以是双侧的（图1.11.6.4.2-8）。
