慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺(COPD)，是一种破坏性的肺部疾病，是以不完全可逆的气流受限为特征的疾病，气流受限通常呈进行性发展并与肺对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。常见症状有咳嗽、气短、呼吸困难、胸闷等。
目录
病因
确切的病因不清楚。但认为与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。
1、吸烟
为重要的发病因素，吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高 2-8 倍，烟龄越长，吸烟量越大，COPD 患病率越高。 烟草中含焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质，如本章第一节所述香烟可损伤气道上皮细胞和纤毛运动，促使支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大，黏液分泌增多，使气道净化能力下降。 还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。
2、职业粉尘和化学物质
接触职业粉尘及化学物质，如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等，浓度过高或时间过长时，均可能产生与吸烟类似的 COPD。
3、空气污染
大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等可损伤气道黏膜上皮，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，为细菌感染增加条件。
4、感染因素
与慢性支气管炎类似，感染亦是 COPD 发生发展的重要因素之一。
5、蛋白酶 - 抗蛋白酶失衡
蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用;抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能，其中 a1- 抗胰蛋白酶(a1-AT)是活性最强的一种。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。 吸入有害气体、有害物质可以导致蛋白酶产生增多或活性增强，而抗蛋白酶产生减少或灭活加快;同时氧化应激、吸烟等危险因素也可以降低抗蛋白酶的活性。先天性 a1- 抗胰蛋白酶缺乏，多见于北欧血统的个体，我国尚未见正式报道。
6、氧化应激
有许多研究表明 COPD 患者的氧化应激增加。氧化物主要有超氧阴离子(O2-)、羟根(OH)、次氯酸(HClO)、H2O2 和一氧化氮(NO)等。 氧化物可直接作用并破坏许多生化大分子如蛋白质、脂质和核酸等，导致细胞功能障碍或细胞死亡，还可以破坏细胞外基质;引起蛋白酶 - 抗蛋白酶失衡;促进炎症反应，如激活转录因子 NF-κB，参与多种炎症因子的转录，如 IL-8、TNF-а、NO 诱导合成酶和环氧化物诱导酶等。
预防
慢阻肺的预防主要是避免发病的高危因素，急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力，戒烟是预防COPD的重要措施，也是最简单易行的措施，在疾病的任何阶段戒烟都有益于防止COPD的发生和发展，控制职业和环境污染，减少有害气体或有害克里的吸入，可减轻气道和肺的异常炎症反应，积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸系统感染，可能有助于减少以后COPD的发生。
常见症状
早期症状
l.慢性咳嗽 随病程发展可终身不愈，常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。
2.咳痰，一般为白色粘液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多，急性发作期痰量增多，可有脓性痰。
晚期症状
喘息和胸闷 部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息，其他 晚期患者有体重下降，食欲减退等。
临床检查
1.肺功能检查
是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。
1）第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)是评价气流受限的一项敏感指标。 第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%预计值)，是评估COPD严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作。 吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。
2）肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)增高，肺活量(VC)减低，表明肺过度充气，有参考价值。由于TLC增加不及RV增高程度大，故RV/TLC增高。 从一氧化碳弥散量(DLCO)及DLCO与肺泡通气量(VA)比值 (DLCO/VA)下降，该项指标供诊断参考。
2.胸部X线检查
COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。
3.胸部CT检查
CT检查不应作为COPD的常规检查。高分辨CT，对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义。
4、血气检查 对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。
5、其他 COPD合并细菌感染时，血白细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌;常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌等。
诊断鉴别
诊断
肺功能检查是判断气流受限且重复性好的客观指标，对慢阻肺急性加重的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。肺功能检查是诊断慢阻肺急性加重的金标准。
鉴别
1.支气管哮喘
多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。
2.支气管扩张
有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时有多量脓性痰。查体常有肺部固定性湿性啰音。部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。
3.肺结核
可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌、胸部X线片检查可发现病灶。
4.肺癌
有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可带血，并反复发生，胸部X线片及CT可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至肺活检，可有助于明确诊断。
并发症
1.慢性呼吸衰竭
常在COPD急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。
2.自发性气胸
如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，通过X线检查可以确诊。
3.慢性肺源性心脏病
由于COPD肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。
治疗
包括早期干预、稳定期治疗、急性加重期治疗。
早期
最重要的措施是戒烟。研究证明，任何年龄或烟龄的病人在戒烟后都可有效地减缓FEV1下降和病情发展的速度。所有吸烟者都需要得到戒烟教育和治疗。
稳定期
1.教育和劝导患者戒烟，因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。
2.短期按需应用以暂时缓解症状，长期规则应用以预防和减轻症状。
(l)β2肾上腺素受体激动剂：主要有沙丁胺醇(salbutamol)气雾剂，每次l00-2OOug(1-2喷)，雾化吸入，疗效持续4-5小时，每24小时不超过8-12喷。特布他林(terbutaline)气雾剂亦有同样作用。
(2)抗胆碱药：是COPD常用的制剂，主要品种为异丙托溴铵(ipratropium)气雾剂，雾化吸入，起效较沙丁胺醇慢，持续6-8小时，每次40-80ug(每喷20ug)，每天3-4次。
(3)茶碱类：茶碱缓释或控释片，0.2g，早、晚各一次;氨茶碱(aminophylline)，0.lg，每日3次。 除以上支气管舒张剂外，尚有沙美特罗(salmeterol)、福莫特罗(formoterol)等长效β2肾上腺素受体激动剂，必要时可选用。
3.祛痰药
对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴索(ambroxol)，30mg，每日3次，或羧甲司坦(carbocisteine)O.5g，每日3次。
4.长期家庭氧疗(LTOT)
对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。对血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响。LTOT指征：①PaO2≤55mmHg或Sa02≤88%，有或没有高碳酸血症。②PaO2 55-6OmmHg，或Sa02<89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症(血细胞比容>0.55)。一般用鼻导管吸氧，氧流量为l.0-2.0L/min，吸氧时间>15h/d。目的是使患者在海平面，静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和(或)使Sa02升至90%。
急性加重期
1.确定急性加重期的原因
及病情严重程度。最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。
2.根据病情严重程度决定门诊或住院治疗
3.支气管舒张药
药物同稳定期。 有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁胺醇2500ug或异丙托溴铵500ug，或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴铵250-500ug通过小型雾化吸入器给患者吸入治疗以缓解症状。
4.控制性吸氧
发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过文丘里(Venturi) 面罩吸氧。鼻导管给氧时，吸入的氧浓度与给氧流量有关，估算公式为吸入氧浓度(%)=21十4*氧流量(L/min)。一般吸入氧浓度为28%-30%，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。
5.抗生素
当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。如给予β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂;第二代头孢菌素、大环内酯类或喹喏酮类。如门诊可用阿莫西林/克拉维酸钾、头孢克肟0.25g每日3次、头孢呋辛0.5g每日2次、左氧氟沙星0.2g每日2次、莫西沙星或加替沙星0.4g每日一次;较重者可应用头孢曲松钠2.0g加于生理盐水中静脉滴注，每天l次。住院患者当根据疾病严重程度和预计的病原菌更积极的给予抗生素，一般多静脉滴注给药。
6.糖皮质激素
对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松30-40mg/d，也可静脉给予甲泼尼龙。连续5-7天。如患者有呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，具体治疗方法可参阅有关章节治疗内容。
护理
1、坚持运动。适当的户外运动对身体只有好处而没有坏处。患者可以根据自己的身体情况选择最适合自己的锻炼方法，像是散步、慢跑、打太极拳、做中老年健身操;身体状况较好的也可爬山、游泳，但要循序渐进，持之以恒，运动后以自我感到舒适为度。
2、呼吸锻炼。仰卧，全身放松，双目微闭，吸气时提肛缩腹然后吸气过程中由慢、深、匀为主，以增加腹压呼气时慢慢舒肛展腹，将气徐徐呼尽。每晚睡前和清晨各做二次，每次30分钟。
3、生活规律劳逸有度。任何疾病都不是一朝一夕而形成的，像是劳力过度、劳心过度，房事过度、大量吸烟等均可损及身心健康，伤害呼吸系统，都可能会引发慢阻肺。因此，慢阻肺患者一定要改变不良生活方式，做到生活规律，劳逸结合、保证睡眠、千万不要干力所不及的劳动，有心慌气短者更应掌握好自己的活动量，以减轻心脏负担。
饮食保健
宜食
食物尽量做到多样化，多吃高蛋白、多维生素、低动物脂肪、易消化的食物及新鲜水果、蔬菜。富含营养的鸡汤、猪肝汤、瘦肉、豆制品等。
忌食
尽量少吃辛辣刺激性的食物，避免抽烟喝酒，少摄入高盐高脂肪食物，避免喝浓茶。忌肥肉、猪肉、油炸食品、酒、辣椒、芥末、洋葱、鱼、虾等。
保健
桑叶10克，杏仁、沙参各6克，浙贝3克，梨皮15克，冰糖10克，煎水代茶饮。适用于慢阻肺，因感染急性发作者及病后余热未清者。
2.百合柚子饮
新鲜柚子皮一个，百合120克，五味子30克，川贝30克，放入砂锅内，加水1500毫升，煎两小时，去药渣，调入适量白糖，装瓶备用。一剂三日服完，连服5—10剂，适用于各型慢阻肺患者。
