Eck瘘
手术名称
Eck瘘
Eck瘘的别名
门腔静脉分流术；portacaval bypass；门腔分流术；Eck fistula
分类
ICD编码
39.1
概述
Eck瘘用于门静脉高压症的手术治疗。 门静脉高压症是由于门静脉系统的血流受到阻碍的结果。临床主要表现为充血性脾大、脾功能亢进，胃底及食管静脉曲张，曲张的静脉破裂后发生大量呕血，可危及生命。此外还可引起腹水（图12.15.2.1-1）。
降低门静脉压力的手术方法很多，用于治疗儿童门静脉高压的手术可归纳为以下两类：①减少门静脉血流的手术：包括脾切除术，因脾大后可含有门静脉系统血流的40%以上，故脾切除后可暂时降低门静脉压力。②分流手术：将门静脉或其主要分支与下腔静脉及其主要分支行吻合术，使压力较高的门静脉系统血液分流至压力较低的腔静脉系统中。
关于手术的选择，单纯行脾切除术由于未能解决门静脉高压的问题，术后又有暴发性感染的危险，已不常用。分流手术常被采用，一般认为肝内性门脉高压食管静脉曲张，曾有上消化道出血，适宜做脾肾静脉分流术及门腔静脉分流术。肝前性门脉高压症因门静脉大部分有栓塞，适宜做脾肾静脉分流或肠系膜上静脉与下腔静脉分流术。
适应症
Eck瘘适用于：
1.由于脾静脉内有血栓而不能进行脾肾静脉分流术时；
2.脾脏与侧腹膜及膈肌有丰富的侧支循环，在这种情况下，脾切除手术已很困难，加之切脾过程中将破坏较多侧支循环；
3.脾脏已切除后再次大出血时。
禁忌症
1.肝功能差，血浆白蛋白蛋白低于30g/L，血清胆红素高于10mg/L，病儿有黄疸。
2.合并腹水，经治疗后未见好转者。
3.小于3岁，因血管较细，分流手术不易成功，有相对手术禁忌证。但近年来文献报道年龄太小已不是手术禁忌证。
术前准备
1.肝功能差者，术前应加强保肝措施，包括给予高蛋白、高热量、高维生素、低盐饮食。
3.术前3天进行肠道准备，口服新霉素、灭滴灵，减少肠道细菌数量。
麻醉和体位
基础麻醉加用硬脊膜外阻滞麻醉或全身麻醉。体位为仰卧位，右侧略垫高。
手术步骤
1.切口 上腹部横切口。
2.显露门静脉 将肝脏向上牵引，于肝十二指肠韧带处常有肿大淋巴结，最好予以切除。纵行分开肝十二指肠韧带的腹膜层，将胆总管拉向左侧，在胆总管的后方很容易找到门静脉。将门静脉钝性分离一周，一直分离至胰腺上缘。继续向下显露肠系膜上静脉，用无损伤直角血管钳夹闭门静脉的上下端（图12.15.2.1-2）。
3.在脊柱的右侧切开后腹膜，钝性分离出下腔静脉半周。在近肝门部门静脉分叉前1cm处切断门静脉主干，近端以4号丝线妥善结扎。远端门静脉缝合两根牵引线，为扩大吻合口的口径，可斜形切除部分门静脉壁。在相对应的下腔静脉以无损伤血管钳纵行钳夹部分血管壁，在钳夹的部分内，纵行切开下腔静脉壁1.5cm长（图12.15.2.1-3）。
4.用5-0无损伤尼龙线prolene（或丝线）连续外翻缝合门静脉与下腔静脉后壁，线结系在血管外边，然后转向前壁做连续或间断外翻缝合。吻合完成后，先放松下腔静脉侧的血管钳，然后再放开门静脉侧的血管钳。此时可能有少量活动性出血自吻合口缝针之间溢出，一般可用温生理盐水纱布压迫片刻，多可自然止血；如不奏效时，可在出血部位补缝1针，即可止血（图12.15.2.1-4，12.15.2.1-5）。
也有的作者主张做门腔侧侧分流术。在术中分离门静脉及下腔静脉之后，纵行钳夹门静脉及下腔静脉壁的一部分，将两钳靠拢（或用特制的三叶血管吻合钳钳夹两血管壁），钳夹部分的上下端血管壁各用5-0 Prolene缝线缝合1针牵引线。然后在对应部位分别切开下腔静脉及门静脉，以5-0 Prolene线外翻缝合血管后壁，继之缝合前壁。侧侧分流术可根据病儿门脉高压的情况来控制吻合口的大小。一般吻合口在1cm左右即可。
术中注意要点
分离腹膜后组织切开后予以结扎，防止损伤乳糜管导致术后乳糜腹水。
术后处理
Eck瘘术后做如下处理：
2.分流术后应继续采取各种措施，积极保肝治疗。
3.在门腔分流及脾肾静脉分流术后，不须胃肠减压。但在肠腔分流术后，常需要胃肠减压，以防膨胀的十二指肠会压迫吻合口。
并发症
1.肝内型门脉高压病儿，分流术后往往出现肝功能不同程度的减退，严重时可出现黄疸、腹水甚至肝昏迷，尤见于Eck瘘后，病死率较高。
2.肝功能不佳者，积极保肝治疗。
3.肝内型门静脉高压做Eck瘘后，部分病儿可出现轻重不等的脑神经症状（尤其在进肉食后），与周围循环中氨氮量增高有关。分流术后来源于肠道的氨被吸收后不再经过肝脏进行解毒转化为尿素，而是直接进入周围循环，影响中枢神经系统的代谢，从而引起脑神经系统的病状。症状多出现在术后15～30d左右，轻度时头晕头痛、记忆力减退，时有怕冷感；中度脑神经症状表现为反应迟缓、嗜睡、间歇性神经混乱，出现下意识动作；重度时出现木僵状态或昏迷。治疗方面除禁食肉类外，可静脉注射谷氨酸钠，以降低血氮量。此外尚应静脉注射抗生素，以抑制肠内细菌，减少氨的形成。在成人采取的回肠乙状结肠吻合术来旷置大部结肠或做右半结肠切除术来减少氨形成的方法在儿童不常采用。
