儿童急性早幼粒细胞白血病临床路径（2010年版）
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基本信息
《儿童急性早幼粒细胞白血病临床路径（2010年版）》由卫生部于2010年5月22日卫办医政发〔2010〕90号印发。
发布通知
卫办医政发〔2010〕90号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《2010年政府工作报告》和《医药卫生体制五项重点改革2010年工作安排》等要求，推进儿童白血病规范化诊疗和农村儿童白血病医疗保障试点工作，保障医疗工程索赔报告质量和医疗安全，我部组织有关专家研究制定了儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病等儿童血液系统2个病种的临床路径。现印发给你们，供医疗机构开展儿童白血病临床诊疗工作时参照执行。请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况，在我部印发的临床路径基础上，制订各试点医院具体实施的临床路径，并及时总结试点工作经验，将有关情况反馈我部医政司。
电话：010-68792840、68792825
二○一○年五月二十二日
临床路径全文
儿童急性早幼粒细胞白血病临床路径（2010年版）
儿童急性早幼粒细胞白血病（APL）临床路径标准住院流程
一、适用对象
第一诊断为儿童急性早幼粒细胞白血病（ICD-10：C92.4，M9866/3）。
二、诊断依据
根据《World Health Organization Classification of Tumors· Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue·》（2008），《血液病诊断及疗效标准》（张之南，沈悌 主编，第三版，科学出版社）
（一）体检有或无以下体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。
（四）免疫分型。
（五）细胞遗传学：核型分析（t（15；17）及其变异型），FISH（必要时）。
三、选择治疗方案的依据
根据《急性早幼粒细胞白血病（APL）治疗的专家共识》（中华医学会血液学分会，白血病学组）
（一）诱导治疗：
1.单独使用全反式维甲酸（ATRA）或联合使用柔红霉素（DNR）：
ATRA：20-30mg·m-2·d-1×28-40d；
如联合DNR，DNR在ATRA治疗后第4天开始，最大量可达135mg·m-2，至少拆分为3天给予。
2.ATRA联合三氧化二砷（ATO）：
ATRA:20-30mg·m-2·d-1×28-40d；
ATO:0.2mg·Kg-1·d-1×28-35d。
可根据治疗过程中白细胞数量变化适量加用DNR、羟基脲等细胞毒药物。
（二）缓解后巩固治疗，可行3疗程化疗，可供选择的方案如下： DA方案，MA方案，HA方案，单用DNR，单用MTZ，ATO联合ATRA：
1.DA方案:DNR 40-45mg·m-2·d-1×3d，Ara-C 100-200mg·m-2·d-1×7d；
2.MA方案：米托蒽醌（MTZ） 6-10mg· m-2· d-1×3d，Ara-C 100-200mg·m-2·d-1×7d；
3.HA方案: 高三尖杉酯碱（HHT）2.0-4.0mg·m-2·d-1×7-9d,Ara-C 100-200mg·m-2·d-1×5-7d；
4.单用DNR: DNR 40-45mg·m-2·d-1×3d;
5.单用MTZ: MTZ 6-10mg·m-2·d-1×3d;
6.ATRA联合ATO：ATRA 20-30mg·m-2·d-1×28d， ATO 0.2mg·Kg-1·d-1×28d。
如为高危患者（初诊时WBC≥10×109/L），可将DA或MA方案中的Ara-C换为1-2g·m-2，q12h×3d。
（三）中枢神经白血病（CNSL）的防治：腰穿及鞘内注射至少4次，确诊CNSL退出本路径。鞘注方案如下：
甲氨喋呤（MTX）：年龄<12月 6mg，年龄12-36月 9mg，年龄>36月 12.5mg；
Ara-C：年龄<12月 15mg，年龄12-36月 25mg，年龄>36月 35mg；
地塞米松（DXM）：年龄<12月 2.5mg，年龄12-36月 2.5mg，年龄>36月 5mg。
（四）缓解后维持治疗，序贯应用ATO、ATRA、6-巯基嘌呤（6-MP）+甲氨喋呤（MTX）或6-TG+Ara-C方案，共5周期。
1.ATO 0.2mg·Kg-1·d-1×14-28d。
2.ATRA 20-30mg·m-2·d-1×14-28d。
3.6-MP+MTX或6-TG+Ara-C：
（1）6-MP+MTX ：6-MP 50-100mg·m-2·d-1，持续12周口服，MTX 20mg·m-2，每周1次，持续12周；
（2）6-TG+Ara-C：6-TG 75 mg·m-2·d-1×7d，Ara-C 100mg·m-2·d-1×7d。
四、根据患者的疾病状态选择路径
初治儿童APL临床路径和完全缓解（CR）的儿童APL临床路径（附后）。
初治儿童APL临床路径
一、初治儿童APL临床路径标准住院流程
（一）标准住院日为40天内。 （二）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合儿童急性早幼粒细胞白血病（APL）疾病编码（ICD-10：C92.401，M9866/3）。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （三）明确诊断及入院常规检查需3-5天（指工作日）。
1.必需的检查项目：
3.骨髓检查（形态学包括组化）、免疫分型、细胞遗传学、白血病相关基因（PML/RARa及其变异型）检测。
4.患者及家属签署以下同意书：病重或病危通知书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、化疗知情同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（有条件时）。 （四）化疗前准备。
1.发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。
2.对于Hb﹤80g/L,PLT﹤30×109/L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板，若存在弥散性血管内凝血（DIC）倾向则PLT﹤50×109/L即应输注单采或多采血小板，并使用肝素等相关DIC治疗药物。有心功能不全者可放宽输血指征。
3.有凝血功能异常，输相关血液制品。纤维蛋白原﹤1.5g/L，输新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。 （五）化疗开始于诊断明确第1天。 （六）化疗方案。
可选用下列方案之一进行诱导治疗
1.ATRA：ATRA 20-30mg·m-2·d-1×28-40d。
2.ATRA+DNR：ATRA 20-30mg·m-2·d-1×28-40d，DNR 在ATRA治疗后第4天开始，最大量可达135mg·m-2，至少拆分为3天给予。
3.ATRA+ATO：ATRA25-45mg·m-2·d-1×28-40d，ATO 0.2mg·Kg-1·d-1×28-35d，可根据治疗过程中白细胞数量变化适量加用DNR、羟基脲等细胞毒药物。 （七）治疗后30天内必须复查的检查项目。
1.血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能。
2.脏器功能评估。
3.骨髓检查（如30天时血液学反应不充分，可延长至出院日之前）。
4.微小残留病变检测（有条件时）。 （八）化疗中及化疗后治疗。
1.感染防治：发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）抗炎治疗；3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌药物治疗；有明确脏器感染的患者，应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。
2. 防治脏器功能损伤：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、治疗诱导分化综合征（地塞米松）、抑酸剂等。
3.成分输血: 适用于Hb﹤80g/L，PLT﹤30×109/L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板，若存在DIC倾向则PLT﹤50×109/L即应输注血小板并使用肝素等DIC治疗药物。有心功能不全者可放宽输血指征。
4.造血生长因子:化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）≤1.0×109/L，可使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）5μg·Kg-1·d-1。 （九）出院标准。
1.一般情况良好。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十）变异及原因分析。
1.治疗前、中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。
2.诱导分化治疗40天未达完全缓解者退出路径。
3.若腰穿后脑脊液检查示存在CNSL，退出此路径，进入相关路径。
二、初治儿童APL临床路径表单
适用对象：第一诊断为初治儿童急性早幼粒细胞白血病（ICD-10：C92.401，M9866/3）拟行诱导化疗
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日40天内
完全缓解的儿童APL临床路径
一、完全缓解的儿童APL临床路径标准住院流程
（一）标准住院日为 28 天内。 （二）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合儿童急性早幼粒细胞白血病（APL） 疾病编码（ICD-10：C92.402，M9866/3）。
2.经诱导化疗达完全缓解（CR）。
3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （三）完善入院常规检查需2天（指工作日）。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检查；
（3）胸部X线平片、心电图、腹部B超。
2.发热或疑有某系统感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查。
4.患者及家属签署以下同意书：化疗知情同意书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、输血知情同意书、静脉插管知情同意书。 （四）化疗开始于入院第3天内。 （五）化疗方案。
1.缓解后巩固治疗：可行3个疗程化疗，可供选择的方案分别为DA、MA、HA方案或单用DNR、MTZ或ATO联合ATRA：
（1）DA方案：DNR 40-45mg·m-2·d-1×3d，Ara-C 100-200mg·m-2·d-1×7d。
（2）MA方案：MTZ 6-10mg·m-2·d-1×3d，Ara-C 100-200mg·m-2·d-1×7d。
（3）HA方案: HHT 2.0-4.0mg·m-2·d-1×7-9d，Ara-C 100-200mg·m-2·d-1×5-7d。
（4）单用DNR：DNR 40-45mg·m-2·d-1×3d。
（5）单用MTZ：MTZ 6-10mg·m-2·d-1×3d。
（6）ATRA＋ATO：ATRA 20-30mg·m-2·d-1×28d，ATO 0.2mg·Kg-1·d-1×28d。
如为高危患者（初诊时WBC≥10×109/L），可将DA或MA方案中的Ara-C换为1-2g·m-2，q12h×3d。
2.中枢神经白血病（CNSL）的防治：腰穿及鞘内注射至少4次，确诊CNSL退出本路径。鞘注方案如下：
MTX：年龄<12月6mg，年龄12-36月9mg，年龄>36月12.5mg；
Ara-C：年龄<12月15mg，年龄12-36月25mg，年龄>36月35mg；
DXM：年龄<12月2.5mg，年龄12-36月 2.5mg，年龄>36月 5mg。
3.缓解后维持治疗，序贯应用ATO、ATRA、6-MP+MTX或6-TG+Ara-C方案，共5周期。
（1）ATO 0.2mg·Kg-1·d-1×14-28d。
（2）ATRA 20-30mg·m-2·d-1×14-28d。
（3）6-MP+MTX或6-TG+Ara-C：
①6-MP+MTX：6-MP 50-100mg·m-2·d-1，持续12周口服，MTX 20mg·m-2，每周1次，持续12周。
②6-TG+Ara-C：6-TG 75 mg·m-2·d-1×7d，Ara-C 100mg·m-2·d-1×7d。 （六）化疗后恢复期复查的检查项目。
1.血常规、肝肾功能、电解质。
2.脏器功能评估。
3.骨髓检查（必要时）。
4.微小残留病变检测（必要时）。 （七）化疗中及化疗后治疗。
1.感染防治：发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）抗炎治疗；3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者，应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。
2.防治脏器功能损伤：止吐、保肝、水化、碱化。
3.成分输血:适用于Hb﹤80g/L，PLT﹤20×109/L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。
4.造血生长因子: 化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）≤1.0×109/L，可使用G-CSF 5μg·Kg-1·d-1。 （八）出院标准。
1.一般情况良好。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （九）变异及原因分析。
1.治疗中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。
2.若腰穿后脑脊液检查示存在CNSL，退出此路径，进入相关路径。
3.若治疗过程中出现复发，退出路径。
二、完全缓解的儿童APL临床路径表单
适用对象：第一诊断为儿童急性早幼粒细胞白血病CR者（ICD-10：C92.402，M9866/3）拟行巩固化疗
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日标准住院日 28 天内
