后交通动脉瘤夹闭术
目录
治疗后交通动脉瘤夹闭术的穴位
手术名称
后交通动脉瘤夹闭术
分类
ICD编码
38.8101
概述
后交通动脉瘤指发生于颈内动脉发出后交通动脉处的动脉瘤。（图4.4.2.1-1，4.4.2.1-2）据国外资料约占所有颅内动脉瘤的1/4，仅次于前交通动脉瘤而居第二位，但国内资料统计其发生率占第一位。
后交通动脉瘤的形态有4种：①长颈瓶形，最易于夹闭；②球形、椭圆形或不规则形，瘤颈甚短；③宽颈形，瘤颈与瘤体的直径大小相近；④圆顶形，瘤颈是动脉瘤最膨大处。
动脉瘤顶可指向不同的方向。据VanderArk78例的统计：瘤顶指向外侧，并位于小脑幕缘之上者占24%；瘤顶指向外侧，但位于小脑幕缘之下者占24%；瘤顶指向后下方者占36%；瘤顶指向内上方者占13%；瘤顶指向内下方者占3%。
后交通动脉的解剖变异很多，在15%的人群中一侧大脑后动脉P1段细小，该侧后交通动脉粗大，成为大脑后动脉的主要供血动脉。在后交通动脉瘤的病人中，这种变异高达33%，其中0.3%的病人P1段完全缺如，大脑后动脉完全由该侧后交通动脉供血（图4.4.2.1-3）。Yasargil在后交通动脉瘤的病人中发现，60%的病人颈动脉造影时可显示同侧的大脑后动脉，手术中发现6%的病人病侧的后交通动脉粗大，成为大脑后动脉的主要供血者。在这种情况下连同动脉瘤一起夹闭后交通动脉可造成不良后果。后交通动脉本身发出很多穿动脉，其前组供应下丘脑、丘脑腹侧部、视束的前1/3和内囊后支；后组供应丘脑底部核团（Luys体）。这些动脉之间不互相沟通，损伤后可造成供血区梗塞。
后交通动脉瘤多发生于颈内动脉与后交通动脉交界处的远侧角，但亦可发生于后交通动脉与脉络膜前动脉之间的颈内动脉壁上，还有极少数（4.6%）动脉瘤发生于后交通动脉本身，或后交通动脉发出点的近侧角处（图4.4.2.1-4）。后交通动脉瘤影像学表现见图4.4.2.1-5。
适应症
后交通动脉瘤夹闭术适用于：
1.后交通动脉瘤破裂后病情较轻，属于Hunt和Hess分级Ⅰ～Ⅲ级者，可在3天内进行手术。
2.后交通动脉瘤破裂后病情较重，属于Ⅳ～Ⅴ级者，待病情稳定或有改善时进行手术。
3.后交通动脉瘤破裂后发生威胁生命的颅内血肿者，应立即进行手术。
4.偶然发现的未破裂的后交通动脉瘤。
禁忌症
1.后交通动脉瘤破裂后病情危重，处于濒死状态（Ⅴ级）者。
2.动脉瘤破裂后并发严重脑血管痉挛和脑水肿者，手术可延期进行。
3.病人有严重全身性疾病，如心脏病、糖尿病、肾脏病、肺部疾病等，不能耐受开颅手术者。
术前准备
1.脑CT扫描，观察蛛网膜下腔出血的分布，有无颅内血肿、脑积水和脑肿胀。
2.脑血管造影，最好行数字减影全脑血管造影，了解动脉瘤的大小、形状、位置，与后交通动脉的关系，脑血管痉挛的程度和范围，以及与对侧颈动脉和椎-基底动脉系统的侧支循环状态等。有时还可发现多发性动脉瘤，以便计划手术入路和处理步骤。
4.解除病人对手术的恐惧心理，手术前晚给予镇静剂，防止病人因术前情绪紧张而导致动脉瘤破裂。
5.手术前一日洗净头皮，手术当日晨剃发，洗净和消毒头皮，用无菌巾包裹。
麻醉和体位
采用全身麻醉，诱导期应迅速平稳。手术开始即将血压控制在正常偏低水平。剥离动脉瘤和夹闭瘤颈时用药物将平均动脉压降到（70～80mmHg）。对老年和有高血压者，降压不可过低。否则可致脑缺血。
病人取仰卧位，头偏向对侧约45°，并稍下垂20°，使颧突部处于最高点，以利脑的额叶因自然重力下垂离开眶顶，减轻牵拉的力量，便于显露动脉瘤。用三钉颅骨固定头架，将头维持于此位置。
手术步骤
通常经翼点入路。Yasargil对此入路作了详细描述，为很多神经外科医生所采用。以右侧入路为例，现将其步骤介绍如下。
1.头皮切口
额颞部弧形切口，起自耳前上方1cm处，与颧弓垂直向上，越过颞嵴，弯向前方，终于矢状线旁1～2cm（图4.4.2.1-7），切口完全隐于发际内。注意勿伤及颞浅动脉的主干和面神经支配额肌的分支。
2.翻转头皮-帽状腱膜瓣
翼点软组织的解剖与其他部位的头皮不同，在头皮与颅骨之间有颞肌相隔。颞浅筋膜的前1/4分成两层，浅层只含脂肪、面神经的颞支（支配额肌）和大的颞静脉；深层覆盖颞肌，并含有颞深静脉和动脉。如果在帽状腱膜下层分离头皮瓣至显露出额骨颧突，约有30%的机会损伤面神经的额支，导致一侧额肌瘫痪。因此，当翻开头皮-帽状腱膜瓣至颞肌的前1/4时，应按（图4.4.2.1-8）所示切开颞肌浅筋膜和骨膜，连同头皮瓣一起翻开至额骨颧突，这样可望保全面神经颧支（图4.4.2.1-9）。沿额骨颧突后缘切断颞肌（图4.4.2.1-10）。然后将颞肌向下推向颧弓达颅中窝底平面（图4.4.2.1-11）。
3.开颅
在颅骨上钻4孔：第1孔在额骨颧突之后，颞嵴之下；第2孔在第1孔之前上方3～4cm处，距眶缘1～2cm的额骨上；第3孔在顶骨的颞线上；第4孔在颞骨鳞部，位于蝶颞缝之后，在第3孔之下约4cm，第1孔之后约3cm处（图4.4.2.1-12）。
第1孔和第2孔用铣刀向相迎方向开小槽（图4.4.2.1-13）。用线锯将其连通（图4.4.2.1-14）。第2孔和第3孔间，第3孔和第4孔间均用线踞连通，第1孔与第4孔之间用微型钻磨开，骨片即可游离取下（图4.4.2.1-15）。
在硬脑膜上切开一小孔，放出脑脊液或硬脑膜下积血，便于牵开硬脑膜囊使之与蝶骨嵴分离，咬去蝶骨嵴（图4.4.2.1-16）。或用微型钻尽量磨去蝶骨嵴，直至眶-脑膜动脉处（图4.4.2.1-17）。
4.切开硬脑膜
以蝶骨嵴为蒂，半圆形切开硬脑膜（图4.4.2.1-18），并将其悬吊缝合于颞筋膜和骨膜上（图4.4.2.1-19）。这样在额叶、颞叶和蝶骨嵴之间形成一个尖端朝下的圆锥形间隙，沿此间隙即可达到位于脑底动脉环上的动脉瘤。
5.显露动脉瘤
以后步骤应采用显微技术操作，直至妥善夹闭动脉瘤。
切开硬脑膜后，有时脑肿胀，勉强牵拉脑组织将造成脑创伤，也易造成动脉瘤破裂。需采取各种方法使脑塌陷，以便显露动脉瘤。常用的方法有：①麻醉后行腰椎穿刺，在腰蛛网膜下腔置入细管，切开硬脑膜后即开始缓缓放出脑脊液；②开颅后行脑室穿刺，置入导管，缓缓放出脑室液；③轻轻抬起额叶，至嗅神经深度，此时即有脑脊液缓缓流出，耐心吸引，直至可看到视神经，打开视交叉前池和颈动脉池放出脑脊液；④切开外侧裂处的蛛网膜，引流出外侧裂池中的脑脊液，然后逐步向内侧敞开外侧裂，直至将颈动脉池、视交叉池、终板池都切开，放出脑脊液。
开放外侧裂池有几个优点：①抬起额叶时的阻力小，因而对脑的压迫轻；②牵拉额叶或颞叶时，互相的牵拉力小；③牵拉脑叶时，蛛网膜索带不致勒住和压迫细小的穿动脉；④对动脉瘤的牵扯少，减少手术中破裂的机会；⑤嗅神经不易受到损伤；⑥有时可不牵拉颞叶，保全汇入蝶顶窦和桥静脉。
打开外侧裂池的步骤是，先在外侧裂浅静脉的额叶一侧切开蛛网膜，然后用蛛网膜刀或显微剪刀向远、近侧切开蛛网膜（图4.4.2.1-20），此时不断有脑脊液流出。在颈内动脉分叉部，有坚韧的蛛网膜索带，切断后外侧裂即敞开（图4.4.2.1-21），同时颈动脉池打开后有较多的脑脊液流出。再向内侧切开视神经上的蛛网膜，敞开视交叉池和终板池，放出脑脊液。后交通动脉瘤的显露，至此已很充分（图4.4.2.1-22）。至于是否将Liliequist膜打开视情况而定。打开此膜可放出大脑脚间池的脑脊液，更有利于脑的回缩，但如有出血可进入脚间池，一般不需将此膜切开。
分开外侧裂时所遇到的介于额叶和颞叶之间的小静脉可予以电凝切断，不会发生不良后果。如果脑回缩后致颞极离开中颅窝前壁，此时外侧裂浅静脉有2～3条汇入蝶顶窦的桥静脉被牵拉，撕脱后止血困难，应注意保护，切断后一般不致发生不良后果。在视神经外侧可找到颈内动脉，向远侧追寻即可找到动脉瘤。
6.分离动脉瘤
后交通动脉瘤多发生于颈内动脉发出后交通动脉处的远侧角。从视神经外侧找到颈内动脉后，沿动脉向后追寻即可发现动脉瘤。瘤颈多在颈内动脉的外侧，瘤顶可伸到小脑幕缘下或在其上，前者多与动眼神经粘连，后者常与颞叶内侧粘连，在抬起额叶或牵拉颞叶时易撕破。分离动脉瘤时先从瘤颈对侧的颈内动脉分离，然后分离近侧角，最后分离远侧角，将瘤颈的两侧分离到足以伸进动脉瘤夹的宽度和深度。有时瘤颈的近侧壁被前床突所掩盖，以致无法安放瘤夹以夹闭瘤颈。遇此情况应切开前床突上的硬脑膜，用微型钻磨去前床突，或用细小的咬骨钳将前床突咬除，才能显露出瘤颈的近侧壁（图4.4.2.1-23）。
在分离和夹闭动脉瘤时需辨明与动脉瘤有关的解剖结构，其中有：①后交通动脉，其通常解剖位置是从颈内动脉的后外侧壁发出，然后在颈内动脉之下转向内侧，在颈内动脉与视神经之间向后内侧走行，在此处需打开Liliequist膜方可看到。由后交通动脉发出很多穿动脉，例如丘脑穿动脉、结节乳头动脉等，应予保全。②脉络膜前动脉，通常只有1支，约30%的病人有2支以上。从颈内动脉后外侧壁发出，在颈内动脉之下向后走行，再出现于分叉部之下。③动眼神经，在小脑幕缘下，瘤顶常与之粘连，手术中应避免分离粘连，因易发生动眼神经瘫痪（图4.4.2.1-24）。
7.夹闭动脉瘤
分离出瘤颈的近、远侧壁后即可夹闭瘤颈。选好适合的瘤夹，张开瘤夹的叶片，伸到瘤颈的两侧，然后缓缓夹闭。叶片张开要够大，以免插破瘤颈，叶片尖端要超过瘤颈，以免夹闭不完全。夹闭不可太快，使瘤颈有逐渐适应伸长的过程，突然夹闭有时会撕破瘤颈，造成难以控制的出血（图4.4.2.1-25）。
瘤颈过宽或不能看到后交通动脉时，可用双极电凝镊缩窄瘤颈，电凝镊的两端必须置于瘤颈的两侧，用弱电流分次电凝，使瘤颈逐步缩窄，并更呈圆柱形，便于夹闭和识别后交通动脉（图4.4.2.1-26）。必须确定未夹闭后交通动脉时方可关闭瘤夹，如发现安放不当，可松开瘤夹重新安放。
Yasargil在处理颅内动脉瘤时，有独特的操作方法，可保证更确实地夹闭动脉瘤，称之为“逐步夹闭法”（图4.4.2.1-27）。必须有较熟练的技巧和优良的设备条件方可效法。
8.关颅
硬脑膜严密缝合至不漏脑脊液。骨片复位，周边钻小孔用金属线或丝线固定，在骨片下放置引流。颞肌对层缝合，头皮分两层缝合，引流处留1～2条缝线暂不结扎，待拔除引流后予以结扎。
术中注意要点
1.夹闭瘤颈时勿连同后交通动脉一起夹闭。理由是：①造成后交通动脉发出的穿动脉供血区缺血；②当后交通动脉是同侧大脑后动脉主要或唯一供血者时，造成大脑后动脉供血区缺血。此外，夹闭不当时后交通动脉血可灌入动脉瘤使手术归于失败（图4.4.2.1-28）。
2.为验证瘤颈夹闭是否完全，可用细针穿刺瘤囊抽血，如抽出的血量超过瘤囊的容量或拔出针头后有血自针孔喷出，均说明瘤颈夹闭不全。须重新调整瘤夹，直至穿刺瘤囊抽出血液后瘤囊不再充盈，方可认为夹闭完全。
3.在夹闭瘤颈以前的各步操作中动脉瘤均可能过早破裂。遇此情况切勿惊慌，不可用棉片盲目填塞，因动脉性出血不易压住，反流入颅内，使脑膨出，嵌顿于骨窗，造成严重后果；应用强力吸引器吸净血液，用暂时性动脉夹控制颈内动脉的近、远段，必要时还要控制后交通动脉，止血后迅速分出瘤颈予以夹闭，如果对侧颈动脉向病侧的交叉供血不良，阻断血流的时间不可超过15min。在显微手术时，破口常很小，如已采用低血压麻醉，用双极电凝镊也可封闭破口。或用一小块止血海绵准确地堵在破口上，外垫一小棉片加压吸引亦可止血，但海绵可能妨碍进一步处理瘤颈。
4.如有血管痉挛存在，可用一干棉片湿以3%罂粟碱液或0.5%酚妥拉明敷在痉挛的动脉上，数分钟后揭去，血管痉挛即可解除。
术后处理
1.切口引流于24～48h后拔除，将预置而未结扎的缝线结扎。
2.如有低血压可输血和给以提高血压的药物，使血压维持在原有或稍高的水平，以防发生脑缺血。
3.术后复查脑血管造影，检验动脉夹闭是否完全。
4.术后如有意识障碍加重并出现局灶性神经症状，应立即进行CT扫描以排除颅内血肿，然后立即采取措施扩容、提高血压、稀释血液（3－H疗法）和降低颅内压力。扩容可输入全血、血浆、白蛋白和血浆代用品。提高血压可用多巴胺10～50μg/（kg·min）。稀释血液可用低分子右旋糖苷。同时监测颅内压，如有增高可给以甘露醇2.5～5g/（kg·d）。
并发症
1.脑缺血。
2.瘤颈夹闭不全或瘤夹滑脱引起再出血。遇此情况可认为手术失败，需在适当时机再次手术。
3.颅内血肿。发生率约为0.9%，CT很易诊断，需再次手术加以清除。
4.其他。有感染、癫痫、脑积水等，采取相应措施处理。
