支气管镜下异物取出术
目录
手术名称
支气管镜下异物取出术
支气管镜下异物取出术的别名
支气管镜下异物钳取术；支气管镜下取异物法；支气管镜检取异物术；支气管镜检查及异物取出术
分类
耳鼻喉科/内镜手术/喉、气管、支气管、食管异物手术/喉、气管、支气管异物手术
ICD编码
98.1502
概述
呼吸道异物多发生于儿童，其中80%～91.8%在5岁以下。老年人咽反射迟钝，亦易发生误吸。异物种类以西瓜子、葵花子、花生米为最多，其他有铁钉、滚珠、针头、别针、瓶盖、气门芯帽、圆珠笔帽等（图9.7.4.1.2-0-1～9.7.4.1.2-0-4）。
呼吸道异物除少数存留于声门外，绝大多数落入气管和支气管，常见的异物如西瓜子、葵花子和玉米粒可以流窜于右支气管和声门之间。国内各家报道右支气管异物最多（42%～57%），以下依次为左支气管（23%～32%）、气管（4%～27%）、声门（3.7%～7.4%）。
适应症
支气管镜下异物取出术适用于经口进入的呼吸道异物，不能用直接喉镜法取出者及用直接喉镜法取异物失败者。
术前准备
1.做好解释工作，向家属说明在取出异物的过程中可能出现的问题，以及可能出现的并发症。
2.术前5～6h禁食禁水。
3.注意有无松动牙，如牙松动或即将脱落，可预先拔除。
4.给予镇静剂，但不宜用吗啡。
5.若用全麻，术前半小时肌注阿托品。
手术步骤
1.挑选异物钳
术前应根据病人年龄和异物性质挑选一两把合适的异物钳，并行试夹异物训练。在钳柄后端与支气管镜同一长度部位做好标记，以便随时了解异物钳进入支气管内的深度。
2.插入支气管镜
儿童应在侧开喉镜引导下插入支气管镜，成人可以直接插入支气管镜。小儿支气管镜有3.5mm×200mm，4.0mm×250mm，5.0mm×300mm，5.5mm×350mm不同规格，可以根据病人年龄选择。
支气管镜通过声门时，应将镜口尖端斜面向左，管柄向右，以减少对声带的损伤。支气管镜在气管内应一直保持正中位，可看到前、后、左、右各壁，并与各壁保持相等距离，这样可以避免漏掉或越过异物。在进入左支气管时，镜口尖端斜面应转向右侧，管柄向左，以扩大视野（图9.7.4.1.2-1）。
3.固定支气管镜
发现异物后首先应判明异物在支气管内的位置及其与周围黏膜的关系，以便决定异物钳开口的方向，镜尖与异物应保持约5mm距离，以钳口能张开的长度为最适宜，随时调整支气管镜的位置，使支气管镜和异物成一直线（图9.7.4.1.2-2）。用左手示指和中指夹住支气管镜，再用拇指和中指抵住上切牙，牢牢地固定镜体于上切牙上，这样，异物与支气管镜尖端开口的位置就不会变动，便于夹取异物。
4.夹取异物
直径4mm的小支气管镜插入异物钳后很难看到异物，全凭术前估计和术者的感觉，明确异物钳开口方向后送入支气管镜内。当异物钳到达支气管镜尖端开口时，即可张开钳口慢慢送下，趁患儿吸气，支气管腔扩大之际，再进入1～2cm，钳叶伸向异物两旁，即可关闭钳口，并可感觉到是否已将异物夹住。若感觉已夹住异物，将关闭的异物钳慢慢退出，当退至标记处被挡住而不能拉出时，说明异物已被夹住。为了再次证实，可将支气管镜向后退出一点，再退异物钳，如仍于标记处被挡住，则可肯定已夹住异物。异物钳的使用及异物钳、支气管镜的固定方法如图9.7.4.1.2-3，图9.7.4.1.2-4所示。
5.通过声门
夹住异物后，支气管镜应稍向后退，镜柄向上转90°，使镜尖开口的斜面向下，再将异物钳退至支气管镜斜口处，并将异物钳固定于支气管镜口，出声门时镜管开口可对异物起到部分保护作用。右手夹持异物钳的力量应适当，不可过紧或过松。左手将钳干紧紧固定于支气管镜外口处，二者以同样速度退出。支气管镜的退出要靠左手中指和示指牢牢地夹住支气管镜，拇指向外移，两手同步将其拉出。
6.几种难度较大异物的取出方法
（1）圆珠笔帽：可完全堵塞支气管，引起肺不张和感染，绝大多数圆珠笔帽是盲端向下，空心向上，一般异物钳很难取出。目前国内已有反张钳（图9.7.4.1.2-5）。将其伸入笔帽空心内，推出三爪钩，钩住笔帽，使异物钳与支气管镜固定为一体，同时取出。亦可利用塑料的特性，将金属棒带有螺丝钉头的一端，在酒精灯上烧红后迅速插入支气管镜内，抵达笔帽深处，螺丝头的高温使笔帽局部熔化，利用螺丝作用，将金属棒以顺时针方向旋入并钻透笔帽，待冷却后笔帽即可与金属棒粘固在一起。向外拉金属棒时不能由支气管镜内退出，说明已粘住异物，可连同支气管镜一并拔出。还可用钩出法，在钢丝远端弯成小钩，烧热后烫穿笔帽，冷凝后取出。还有人将钩取法分为两步：先用钢丝烫穿圆珠笔帽盲端，迅即退出，留下一孔洞，空气可通过此孔进入异物远端，使负压解除，异物松动，为取出异物创造条件。然后将带有小型倒钩的钢丝通过孔洞伸入，倒抽时小钩即可钩住笔帽远端外面，并将其带出，抵住支气管镜一齐退出。
（2）金属类异物：对滚珠、大头针、缝针等不易夹取的异物，可用电磁铁吸出。在直达喉镜或支气管镜引导下吸取，但须在X线透视下观察是否吸住异物，有无脱落等。
（3）玻璃球类异物：这类异物表面光滑，不易夹住，可用气囊法取出。插入带气囊的导管，越过异物后，在远端充气，然后借助气囊将异物拉出。拉至气管隆嵴处，为防止异物坠入对侧支气管，可在异物钳钳口两叶套上薄硅橡胶管，再行夹取，或用特制的小叶球形异物钳取出。
（4）大头针、缝针类小型金属异物：这类异物在支气管镜内常不能看到，必须先摄胸部正、侧位X线片，确定异物在叶、段、次段支气管的位置。为使病人安静，须采用全麻，在X线透视下用纤维支气管镜夹取。纤维支气管镜远端对准异物所在的基底支，然后伸入异物钳，接近异物，在X线透视下观察、调整异物钳与异物的位置，直到前后位、左右侧位异物与异物钳均已重叠，并呈一直线，再张开异物钳夹取，并在X线透视下观察异物跟随异物钳向口腔移动，证明已夹住异物无疑。将异物拉至纤维支气管镜远端，此时，异物钳不能通过管道拉出，只能将异物钳、异物与纤维支气管镜一并退出。
（5）开胸取异物：对不能经口取出的异物，可开胸取出，但应尽量避免这一方法。
术中注意要点
1.支气管镜下取异物，万一异物卡在声门处，可发生极度呼吸困难，甚至有即刻窒息的危险，此时，应当机立断，迅速在直接喉镜下取出异物或将异物推下，待呼吸困难缓解后再行取出。
2.支气管镜插入气管后，由于麻醉不充分，可出现支气管痉挛、口唇发绀，此时应拔出支气管镜，吸氧，待病情好转后，再在全麻下施行支气管镜检查术。
术后处理
1.异物史较短（1～3d），患儿2岁以上，手术顺利（历时20min以内），术中支气管镜对声带创伤不重，病人无声嘶症状时，可以给予抗生素、激素治疗，让病人回家观察。
2.若植物性异物在体内停留时间久，已有肺炎、肺不张等并发症，虽顺利取出异物，亦应留院观察。如患儿在2～3d内体温正常，无喉炎体征可以出院。如患儿体温不降，肺部听诊有啰音，胸透仍有肺炎、肺不张，可能有残留异物，应等待时机再次行支气管镜检查，取出异物。
3.2岁以下患儿，支气管镜检查时间长，可能发生喉水肿，手术后应当给予雾化吸入，预防喉水肿。若已发生喉水肿，应静滴抗生素和激素，避免发展到Ⅲ度呼吸困难。
述评
1.喉水肿和上切牙脱落 为最常见的并发症，若在全麻下手术，一般可以避免。为了减轻喉水肿症状，手术后可以适量应用激素。
2.支气管损伤 有时，在使用异物钳夹持异物时，不慎夹住了支气管黏膜，造成支气管壁损伤，可以引起气胸或纵隔气肿等。
3.异物未能取出 异物虽被发现，但因缺乏适当器械，取出难度大或技术不熟练等原因，不能取出异物，试取几次失败后应取出支气管镜，停止手术。
4.未发现异物 异物体积小，可以进入肺段支气管，虽临床症状典型，但异物位置隐蔽，检查时易被遗漏，故每个段支气管口都要依次检查，并可利用纤维支气管镜，对每个基底支进行查找。
5.巨大异物 在取塑料笔帽等巨大异物时，若异物卡在声门处，可使病人立即窒息死亡。若异物经过声门时滑脱，落入健侧支气管，可以造成呼吸循环衰竭而使病人死亡。
6.出血 异物引起炎症反应或肉芽增生，手术中容易出血，如出血不多，无须特殊处理。
7.肺不张、肺炎 长期的支气管阻塞性异物可以造成肺不张、肺炎等，取出异物后可遗留支气管扩张或肺纤维性变等不可逆性改变。
8.死亡率 一般为1%，死亡原因主要是喉水肿未及时处理，导致窒息、心肺功能衰竭。
