普通外科/溃疡病急性穿孔

溃疡病急性穿孔是溃疡病的严重并发症之一。在全部的溃疡病患者中，急性穿孔约占10～15％。溃疡穿孔绝大部分为十二指肠溃疡穿孔。与胃溃疡穿孔的比为15：1。溃疡病急性穿孔发病急，变化快，如不及时治疗，可由于腹膜炎而危及生命。

（一）病因病理

溃疡病穿孔是活动期的溃疡逐渐向深部侵蚀，穿透浆膜的结果。绝大多数穿孔只是一处。多为幽门附近的胃或十二指肠前壁穿孔，穿孔的直径一般在0．5厘米左右。位于后壁的溃疡在侵蚀浆膜层前多与邻近器官发生愈着，形成慢性穿透性的溃疡。因而很少出现急性穿孔。

溃疡急性穿孔后，胃十二指肠内容物流溢腹腔内，由于高度酸性或碱性液体引起化学性腹膜炎。以剧烈腹痛、休克为主的一系列症状。经6～8小时后，由于病原菌的滋长转为细菌性腹膜炎，病原菌以大肠杆菌多见。

（二）临床表现

在溃疡病急性穿孔的病人中，约70％有长期的溃疡病史。穿孔前常觉溃疡病症状加重；约10％病人没有溃疡病史，而突然发生穿孔。穿孔前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动或过度疲劳等诱发因素，主要症状体征如下。

1．腹痛突然发生剧烈腹痛是穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。病人因剧烈疼痛，精神恐惧，自觉如大祸临身。疼痛很快扩散至全腹部。因消化液沿升结肠旁向下流，引起右下腹部疼痛。刺激横膈疼痛可放散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。这种剧烈疼痛初期是由强的化学性刺激所致。由腹膜大量渗出液将消化液稀释，疼痛可以减轻。

2．休克症状穿孔初期，患者常有一定程度休克症状，主要是腹膜受刺激后引起的神经性休克，待腹膜反应性大量渗出中和消化液，休克症状往往自行好转。病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。

3．恶心、呕吐约有半数病人有恶心、呕吐，在早期为反射性，并不剧烈，呕吐物可能有血，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。

4．腹部触痛穿孔早期触痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有时右下腹触痛也相当明显，很像急性阑尾炎。但不久触痛可布及整个腹部。腹壁的反跳痛也常是阳性。

5．腹肌紧张由于腹膜受刺激，腹肌有明显紧张强直现象，常呈所谓“板样强直”，腹肌强直在穿孔初期最明显，晚期腹膜炎形成后，强直程度反有相应的减轻。

6．腹腔游离气体　溃疡穿孔后，胃十二指肠内的气体将进入腹腔内，因此如能证实腹腔有游离气体存在，是诊断溃疡穿孔的有力证据。体检时约有75％病人中发现肝浊音区缩小或消失。

7．X线检查在站立位X线检查约有80～90%病人膈下见到半月状的游离气体影，对诊断帮助很大。

8．其他症状发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现。腹膜大量渗出，腹腔积液超过500毫升时，可叩出移动性浊音。

（三）诊断和鉴别诊断

有溃疡病史的病人，在溃疡病发作期突然感到上腹部剧烈而持续性疼痛，随即累及整个腹部,同时出现轻度休克现象，应考虑是否有穿孔的可能。检查时如发现腹壁压痛，反跳痛、肌紧张腹膜炎症状，肝浊音区缩小或消失，经X线检查证实腹腔内有游离气体，诊断即可确定。腹腔穿刺抽出脓性液体，诊断更肯定。在少数病例还需与下列疾病相鉴别。

1．急性阑尾炎溃疡病穿孔时，内容物可沿升结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹疼痛，可与阑尾炎粗混淆。但急性阑尾炎一般症状没有溃疡病穿孔那么严重。起病时多为转移性右下腹疼痛，可为阵发性逐渐加重，不伴有休克症状，也没有气腹。

2．急性胰腺炎相似之处为突然发生上腹剧烈疼痛，伴有呕吐，也有腹膜炎症状，但急性胰腺炎疼痛偏于左上腹，可向腰部放散。早期腹膜刺激症一般不明显。发病前多有高脂餐史。检查时没气腹症。血清淀粉酶测定升高。超声检查85％以上的急性胰腺炎病人可发现胰腺肿大增厚。

3．急性胆囊炎急性胆囊病人，一般既往有胆道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹多能触及肿大的胆囊，超声检查可发现胆囊肿大或胆囊内有结石。一般鉴别并不困难。

（四）治疗

溃疡病急性穿孔，根据具体病情，可选用非手术及手术治疗方法。

1．非手术治疗适应症：单纯溃疡小穿孔，腹腔渗出少，全身情况好。就诊时腹膜炎已有局限趋势，无严重感染及休克者。

按照中医辩证与病理发展过程，可将溃疡病急性穿孔的非手术治疗分为三期：

第一期从穿孔发生到穿孔闭合为治疗的第一期。按中医辩证：“中焦气血郁闭”是此期主要病症，本着“急者治标”的原则，第一期治疗目在的于疏通气血，缓急止痛，增加机体的抗病能力，促进穿孔的闭合。治疗以针刺为主，配合禁食，胃肠减压，半卧位，输液输血维持水电解质平衡。针刺穴位：中脘、梁门、天枢、内关、足三里，强刺激，留针30～60分钟，每15分钟捻转1次。约80％病人经1～2次针刺，腹痛即可明显缓解。一般不用抗菌素。该期一般需要1～2天。如腹痛明显减轻，压痛、肌紧张局限上腹部，肠鸣音恢复或有排气，可转入第二期治疗。需要指出的是在第一期治疗的过程中，必须严密观察病情，如治疗6～8小时后症状体征不见好转，反而加重，应立即改为手术治疗。

第二期从穿孔闭合到腹腔渗出完全吸收为治疗的第二期。治疗目的在于消除腹腔渗出及感染，促进胃肠功能恢复。治疗以中药为主，配合针刺。中药以疏肝理气，清热解毒，通里攻下。可选用复方大柴胡汤；柴胡9克，枳壳6克，川栋子9克，元胡9克，杭芍9克，大黄9克，木香6克，蒲公英15克，生甘草6克。经此方治疗，配合针刺，约90％病人在五天内腹膜炎体征消失，食欲恢复，大便通畅，自觉症状基本消失，白细胞恢复正常，可转第三期治疗。

第三期本期目的在于治疗溃疡病。

2．手术治疗凡不适应非手术治疗的急性穿孔病例，或经非手术治疗无效者，应及早进行手术治疗。手术方法有两种：

（1）单纯穿孔缝合术优点是操作简便易行，手术时间短，危险性小。尤其是边远山区农村，即便设备简陋情况也可以施行。其缺点远期效果差，五年内复发率达70％，而需施行第二次彻底手术。

（2）胃大部切除术优点是一次手术既解决了穿孔问题，又解决了溃疡病的治疗问题。远期效果满意者可达95％以上，但操作较复杂，危险性大。需要一定的手术设备及技术条件。究竟是选择穿孔单纯缝合术还是选择胃大部切除术，视病人的具体情况，当地手术条件和手术者经验等。首先要考虑的是保障病人的生命安全为首要条件。一般认为病人一般情况好，有幽门梗阻或出血史，穿孔时间在12小时以内，腹腔污染较轻，可进行胃大部切除术，否则应作穿孔单纯缝合术。

对十二指肠溃疡穿孔，一般情况好，可施行穿孔单纯缝合后再行迷走神经切断加胃空肠吻合术，或缝合穿孔后作高选择性迷走神经切断术。