狼疮性肾炎行肾穿刺活检的临床路径（2016年版）
目录
基本信息
《狼疮性肾炎行肾穿刺活检的临床路径（2016年版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。
发布通知
国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委委托中华医学会组织专家制（修）订了一批临床路径；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，科学测算相关疾病医疗费用，合理控制医疗费用，进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。
四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合
要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
临床路径全文
狼疮性肾炎行肾穿刺活检的临床路径（2016年版）
一、狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径标准流程
（一）适用对象。
第一诊断为系统性红斑狼疮伴肾病综合征、慢性肾炎综合征或急进性肾炎综合征。病理诊断为狼疮性肾炎（ICD-10：M32.1+N08.5*）。
虽然诊断为狼疮性肾炎，但伴有严重感染、心力衰竭的患者，不适合本途径。
（二）诊断依据。
根据中华医学会肾脏病学分会编著或修订的《临床诊疗指南—肾脏病学分册》、《临床技术操作规范—肾脏病学分册》和《继发性肾小球疾病的诊断及其分类标准》进行诊断。
1.临床表现为多系统损害，符合1997年美国风湿病学会制定的SLE诊断标准。
2.不同程度的蛋白尿或镜下血尿，蛋白尿可达肾病综合征程度，亦可见肉眼血尿或白细胞尿和管型尿，可伴有高血压和不同程度肾功能减退。
3.肾活检病理诊断为狼疮性肾炎。
（三）标准住院日为12-16天。
1.根据系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎的活动情况，给予糖皮质激素等免疫抑制剂，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，控制血压，纠正贫血，降脂以及一般性支持对症治疗。
3.确定狼疮性肾炎的病理类型。
4.根据患者的临床表现、狼疮性肾炎的病理类型及并发症和合并症，确定狼疮性肾炎的治疗方案，评估治疗并发症。
评估患者的临床表现，符合出院标准即可出院。
（四）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合系统性红斑狼疮伴肾病综合征、慢性肾炎综合征或急进性肾炎综合征，病理诊断为狼疮性肾炎 （ICD-10：M32.1+N08.5*）。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
（五）住院后1-7天（指工作日）完善检查。
1.必需的检查项目：
（1）血常规+网织红细胞计数、尿常规、大便常规、外周血涂片；
（2）肝肾功能、电解质、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）；
（3）抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗心肌磷脂抗体、抗Sm抗体、ENA多肽抗体谱，补体C3、C4，免疫球蛋白（包括IgG、IgA、IgM），RF、CRP、ESR、直接和间接抗人球蛋白试验；
（4）24小时尿蛋白定量、尿沉渣检查；
（5）B超（双肾、肝胆脾胰）、X线胸片、心电图、超声心动图。
2.根据患者病情，必要时检查：
（1）外周血CD4+和CD8+细胞、ANCA、抗GBM抗体、血清蛋白电泳、甲状腺功能。
（2）双肾血管彩超、头颅MRI、骨髓穿刺、骨盆平片、肌电图、脑电图、眼底检查等。
3.对系统性红斑狼疮疾病活动性指数（SLE-DAI）进行评分。
4.如患者无禁忌，应行肾活检病理检查，明确病理类型，以指导治疗，估计预后。
（六）肾穿前用药。
2.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱（可使用利尿剂、碱剂或扩容治疗）。
3.控制血压，保护肾功能。
4.加强对症支持治疗：必要时酌情使用促红细胞生成素、粒细胞落刺激因子或他汀类降脂药。
5.肾穿刺术前停用抗凝药物。
6.必要时予以抗感染和/或肾替代治疗。
（七）肾穿刺病理检查。
如果患者入院前已完成穿刺前的检查和准备，住院后即可进行肾活检。如果患者住院后开始安排肾活检前的检查和准备，则在完成评估后行肾活检。
1.麻醉方式：局麻。
2.术前准备：停用一切抗凝药物后，复查凝血功能正常；血色素8g/dl以上，血小板8万/mm3；血压控制在140/90mmHg以下。
3.术中用药：麻醉常规用药。
4.取材方式：经皮肾活检。
5.输血：视术中术后情况而定。
6.组织病理：冰冻切片行免疫荧光检查、石蜡切片光镜检查及电镜检查，并对肾组织活动性指数（AI）、慢性指数（DI）进行评分。
（八）穿刺后用药。
1.肾穿刺术后根据情况选择性使用止血药。
2.根据临床情况可选择性使用无肾毒性抗菌药物，按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
3.根据肾活检病理诊断，确定病理类型后实施治疗方案：
（4）保护肾功能、对症支持治疗。
（九）出院标准。
1.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
2.肾穿刺伤口愈合好。
（十）变异及原因分析。
1.出现肾功能急剧恶化、恶性高血压等严重并发症，需要在住院期间处理。
2.新出现其他系统合并症，如血液系统、神经系统症状需要住院治疗。
3.出现治疗相关的并发症如感染、血糖升高或肾穿刺并发症，需要住院期间处理。
二、狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径表单
适用对象：第一诊断为系统性红斑狼疮伴肾病综合征、慢性肾炎综合征或急进性肾炎综合征；病理诊断为狼疮性肾炎（ICD-10：M32.1+N08.5*）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日12～16天| 时间 | 住院第1天 | 住院第2-7天 |
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主 要 诊 疗 工 作 |
□ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 及时处理各种临床危重情况（如严重水、电解质、酸碱失衡，高血压，脑病等） |
□ 上级医师查房，根据初步的检查结果制订下一步诊疗方案 □ 观察病情变化，及时与患方沟通 □ 进行SLE-DAI进行评分 □ 根据情况调整基础用药 □ 完成进行肾穿刺活检的术前评估 □ 签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 一级护理 □ 低盐饮食 □ 记出入量 □ 监测血压 □ 既往基础用药 临时医嘱： □ 血常规+网织红细胞计数、尿常规、便常规、外周血涂片 □ 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查、抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗心肌磷脂抗体、抗Sm抗体、ENA抗体谱，补体C3、C4，免疫球蛋白CRP、ESR □ 24小时尿蛋白定量、尿沉渣检查 □ B超、X线胸片、心电图、超声心动图 |
长期医嘱： □ 患者既往基础用药 □ 酌情使用降压、利尿药 □ 酌情使用抗菌药物 □ 对症支持治疗（维持内环境稳定、控制血压、保护肾功能、改善贫血、降低血脂等） 临时医嘱： □ 肾穿刺前停用抗凝和抗血小板药 □ 监测血常规+网织红细胞计数、24小时尿蛋白定量、肾功能、电解质 □ 血CD4+和CD8+细胞、ANCA、蛋白电泳、甲状腺功能，双肾血管彩超、头颅MRI、骨髓穿刺、骨盆平片、眼底检查等（必要时） □ 其他特殊医嘱 |
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主要 护理 工作 |
□ 入院宣教 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 |
□ 肾穿刺宣教 □ 狼疮性肾炎健康知识宣教 |
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病情 记录 |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
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医师 签名 |
