白马手术
目录
手术名称
白马手术
分类
ICD编码
38.6118
概述
白马（1986）根据对海绵窦显微解剖的研究，认为在海绵窦的上壁上，后床突前外侧缘、动眼神经入口的前缘和颈内动脉穿过硬脑膜处三点之间的三角区（称为内侧三角）内无重要结构（图4.4.6.3-1），可作为进入海绵窦内手术的入路，直接修补CCF。到1987年共治疗3例，均获满意的疗效。此术可按病变在海绵窦内的部位不同，分别采取同侧入路或对侧入路。
禁忌症
因手术侵袭较大，不适于高龄体弱和伴有心、肾功能障碍者。
术前准备
应了解颅底动脉环的左右侧交通情况是否正常。其它同一般开颅术。
麻醉和体位
一般采用气管内插管，全身麻醉。病人半坐位，头架固定，如为同侧入路则将头转向健侧约15°，如为对侧入路，则将头转向病侧。
手术步骤
1.同侧（病侧）入路
适用于海绵窦内颈内动脉水平段、后曲段和后升段外侧面的病变。
（1）采用颞下、翼点经侧裂的骨瓣开颅（图4.4.6.3-2）。
（2）沿着蝶骨小翼和前床突的上缘切开颅底硬脑膜（图4.4.6.3-3）。
（3）向前推开硬脑膜，磨除前床突和视神经管的上、外侧壁。切开随视神经入视神经管内返折的硬脑膜（图4.4.6.3-4）。
（4）沿着颈内动脉前曲段的前缘分离视神经鞘的外侧，即可将内侧三角显露出来。为了显露颈内动脉水平段的外侧部分，则沿着水平段起始部的外缘将内侧三角切开，并用止血物沾粘胶或止血剂biobond-soaked oxycel或fibrinogen-soaked gelfoam和thrombin-soaked gelfoam填塞海绵窦的前下腔内前外侧部分（图4.4.6.3-5）。
（5）用同法填塞海绵窦内侧腔，并切开内侧三角的内侧缘，同时将后曲段也显露出来。然后在内侧三角的后面，即在动眼神经进入海绵窦硬脑膜处和后床突外侧缘之间，也用填塞的方法填充海绵窦的后上腔和外侧腔的后部。至此可将颈内动脉海绵窦段完全显露（图4.4.6.3-6）。
（6）找到病变的瘘口，加以夹闭或修补。
（7）彻底止血后关颅。
2.对侧（健侧）入路
适用于颈内动脉水平段内侧面的病变。
（1）同一方法开颅，只不过是方向相反。抬起额、颞叶，看清双侧视神经和双侧前床突后，在两侧床突间蝶骨平台上切开硬脑膜（图4.4.6.3-7）。
（2）颅底硬脑膜用丝线向上牵开，磨除病变侧的前床突、视神经管的上壁和内侧壁，以及偏向病侧部分的蝶骨平台和鞍结节。但蝶窦内的粘膜要保存完整。切开视神经管内返折的硬脑膜（图4.4.6.3-8）。
（3）从中线找到颈内动脉前曲段开始端的内侧缘、斜行将鞍结节和蝶鞍前壁的硬脑膜加以切除（图4.4.6.3-9），将内侧三角的内缘显露出来。
（4）为了充分显露水平段的全部内侧面，需沿前曲段的内缘和前缘切开硬脑膜，并沿着内侧三角的内缘切开鞍隔的硬脑膜外侧部分（图4.4.6.3-10）。在内侧三角的内前方分离，用止血物质填充后即达海绵窦前下腔的内侧，显露出颈内动脉水平段的内前部分。继续向后分离和填充，可使海绵窦的内侧腔顶开放（图4.4.6.3-11），显露出水平段的内后部分。
（5）找到病变，将瘘孔加以夹闭、结扎或切除缝合。
（6）开放的鼻旁窦和缺损的硬脑膜，要用肌肉片和阔筋膜加以填充和修补。严密止血后常规关颅。
术中注意要点
2.关颅前应置病人于平卧位，观察止血是否彻底。
术后处理
开颅术后有条件时，应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化，根据病情需要每15min～1h测量观察1次，并认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出血，必要时应做CT扫描，一旦证实，应及时送手术室，清除血肿，彻底止血。有严重脑水肿者，则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者，术后应注意补充血容量，维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快，以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅，短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。
麻醉未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20°～30°，以利于头部血液回流，减轻水肿反应。为防止坠积性肺炎和褥疮，应定时翻身，这对瘫痪或昏迷病人尤为重要。
手术切口有引流者，术后24～48h内应严密观察引流量，敷料湿时应及时更换。拔除引流后，无菌切口一般无需再换药，直至拆线。但有感染征象或已感染切口，或有渗漏者应及时更换敷料。
术后24～48h一般不予饮食，以免呕吐。频繁呕吐可增加颅压，为术后一大禁忌。吞咽障碍病人，食物易误吸入气管，引起窒息或吸入性肺炎，必须在完全清醒后，试行少量进食，证明无问题时方可进食。昏迷或吞咽障碍短时间不能恢复者，肠鸣音恢复后可置胃管鼻饲。
并发症
1.颅内血肿，常为术中止血不够彻底所致。
2.脑血管痉挛及脑供血不全，应根据不同情况采取不同措施。
白马手术相关药物
