精索扭转
目录
精索扭转的治疗
手术则是可靠有效的精索扭转治疗方法，不仅可以治疗发生扭转的睾丸，还可以预防健康一侧睾丸发病。手术中，应该视具体情况进行治疗。术中可见睾丸呈黑紫色，将“扭转的麻花”松解后，观察血液循环恢复情况，半小时以内，如果血液运行逐渐恢复，黑紫的睾丸逐渐变红，表示病变时间较短，睾丸功能已经恢复，可以保留。如果手术中睾丸颜色没有恢复，则表示已经坏死，应该切除。因为近几年医学研究发现，坏死的睾丸可以通过体内的血睾屏障，形成抗精子抗体，容易影响另外一侧睾丸的功能。一般手术中除了对扭转的睾丸进行治疗外，通常健康一侧的睾丸也要进行固定，因为两侧的发病几率往往相似，一侧发病，另一侧或早或晚也会发病。
手法复位
精索扭转诊断一经确定，未超过12h，可以立即试行手法复位予以矫正。手法复位可能解除扭转，恢复睾丸血供，以便以后实行选择性手术。复位时，先用1%利多卡因5～10ml注射于外环处精索周围行阻滞麻醉，5min后实施复位。可触及扭转处精索有结样改变，反方向复位成功后可立即消失。疼痛亦很快缓解。选择性的睾丸固定术可推迟至48h内施行。
手术探查及睾丸固定术
如果手法复位失败，或怀疑睾丸坏死，或对精索扭转的诊断不能排除，都应当立即行阴囊探查术。重要的是要防止为了行特殊检查而造成不适当的延迟，因为睾丸坏死与精索扭转时间有关。研究资料证明，病人在出现症状4h内手术，可获得最好的结果，扭转持续8h或更多，后期的睾丸萎缩的发生将明显增加，而扭转24h后，挽救睾丸已失去意义。
由于在扭转程度和个体反应方面存在明显差异，对所有拟诊为精索扭转的病人，不必顾虑其症状轻重，都应尽快手术治疗。手术探查应当采用阴囊切口，便于直视下观察睾丸；而不宜经腹股沟切口，通过外环拉扯肿胀的睾丸，这样会加重损伤。打开鞘膜腔，观察精索扭转的程度，以确定诊断。回转睾丸，并观察其能否恢复到正常色泽。如果睾丸活力存在疑问，应当用温盐水纱布覆盖。10余分钟后观察睾丸情况，如仍不能恢复，则予切除。如活力恢复，应行睾丸固定术，采用不可吸收线将其固定于阴囊底部，并确认不会出现再次扭转。因已有报告用可吸收缝线固定后，精索扭转容易再次复发。
对所有精索扭转的病人，还应同时行对侧睾丸固定术。因为几乎所有这类病人都存在双侧的睾丸、阴囊解剖学方面的缺陷，以后还有发生对侧扭转的危险。在患侧手术时，仅将对侧睾丸缝几针在中隔上并不恰当。应行标准术式。用不可吸收线将睾丸的上、中、下3处缝合于肉膜上，这样睾丸仍有充分的移动度而不至发生扭转。
睾丸切除术
什么样的睾丸应当切除？在过去，多数外科医师感到如果睾丸仍有存活的可能性，就应当保留，而仅切除已明显坏死的睾丸。近来的资料指出，缺少血供的睾丸可刺激产生抗精子抗体，并可危害健侧睾丸，故有学者建议仅仅保留扭转复位后明显恢复循环的睾丸。扭转12h后手术，受损伤的睾丸多数后期发生萎缩，精子计数下降。我们认为，在目前的情况下，保留扭转超过12h以上的睾丸应慎重，应当下决心切除。如术中睾丸的存活尚难以确定，可以注射荧光素，在紫外线灯下观察睾丸。荧光素灌注到睾丸，睾丸多可存活，可给予保留。睾丸坏死切除者可同时或二期置入睾丸假体。
新生儿精索扭转的处理
在新生儿期，睾丸刚下降到阴囊，引带没有完全融合于阴囊壁，因此，睾丸和引带在新生儿阴囊内是可以自由旋转的。在这个年龄组里，整个睾丸、附睾和狭小的鞘膜囊可能一起沿着精索下面的纵轴旋转，形成睾丸鞘膜囊外扭转。而鞘膜囊内扭转是发生在青春期后的最常见的表现。临床上，发现刚出生的新生儿一侧阴囊增大，可触及硬块，透光试验阳性。没有明显触痛，触碰肿物时，新生儿并不显出难受。偶然会出现不安，不愿进食，诊断即可确立。虽然立即手术探查有一定价值，但多数睾丸在探查时发现都已坏疽，存活的机会为零。一般来说除非存在化脓性感染，出生时即发现的精索扭转不一定需要外科探查，因为这种睾丸多已坏死。而如果精索扭转是发生在出生后，及时手术还有可能挽救它。但是对此仍存有争议。已有一些小儿泌尿外科医师，对出生后48h内确诊的精索扭转立即进行手术探查，如果睾丸已坏死，即行切除。并同时施行对侧睾丸固定术。近年的实验动物研究为睾丸的保留提供了依据，结果证明青春期前局部缺血的睾丸并不产生抗精子抗体，并发现Leydig细胞比芽孢病菌更能对抗缺血的影响。因此有人认为，除非睾丸完全坏死，否则不必切除，以便它在青春期可能提供适当的内分泌功能。
青春期精索扭转的处理
青春期患者睾丸急性疼痛、肿胀，多是由于扭转引起，由于睾丸引带已融合在阴囊壁而鞘膜闭合处也比较高，多形成鞘膜囊内扭转。阴囊内疼痛突然发生，随后阴囊很快发生水肿。诊断一旦做出，应当立即施行阴囊探查术，同时行对侧睾丸固定术。如果扭转可以手法复位，睾丸固定术仍应施行，因为扭转复发和睾丸坏死可发生在病人尚未出院前。
睾丸附件扭转的处理
最常见的附件扭转是睾丸附件，这多是Müller’s ducts苗勒管的残余。临床表现与真正的精索扭转没有什么不同，只是程度稍轻。多发生于青春前期。发病初期，也是阴囊内疼痛，如果还没有出现阴囊肿胀，可能在阴囊皮肤上看到特征性的蓝点征。有可能触到扭转的附件，像1个3～5mm柔软的小肿物在睾丸的上极附近，而睾丸本身没有触痛。一旦发生阴囊水肿，附件的触诊即不可能。偶尔行外环口处精索阻滞麻醉，能允许行更加准确的检查。睾丸附件扭转的本身危害并不大，如果诊断确立，可不需要外科手术治疗。但是如果切除扭转的坏死组织，可以消除病人疼痛，手术仍有价值。
复发性睾丸疼痛的处理
睾丸疼痛复发的病人应当行双侧睾丸固定术。如不处理，很多病人可能发展为精索扭转以致睾丸丧失。1/3的精索扭转病人既往曾有经常性的睾丸疼痛。
概述
精索扭转（torsion of testis）又称睾丸扭转，由于剧烈运动或暴力损伤阴囊时螺旋状附着于精索上的提睾肌强烈收缩，导致扭转并引起睾丸的急性血液循环障碍。临床并不罕见，往往发生于先天性睾丸系膜过长、睾丸引带发育不良、隐睾、睾丸下降不全、附睾与睾丸连接不完全、附睾与部分精索过度活动、精索过长等情况。分鞘膜内型和鞘膜外型两种。精索扭转方向多由外向内。
睾丸定居在阴囊内，左右各通过一条叫做精索的组织与身体相连，精索长有为睾丸提供血液循环的血管，所以精索是睾丸的命脉。睾丸通过被称为睾丸系膜的组织与阴囊相连，由睾丸系膜将睾丸固定于阴囊。有的胎儿在发育时就会产生一侧或两侧睾丸系膜过长，出生后，睾丸与精索的活动度就很大，万一遇上突然用力或猛烈震荡等情况，睾丸与精索就会发生360度以上的扭转，也叫睾丸扭转。精索扭转是在睾丸扭转的同时发生的急症，多发生在青少年。由于睾丸扭转，睾丸血运障碍，如不及时治疗，可致睾丸坏死。精索扭转多在剧烈运动后发生，也有在睡眠中发生。精索扭转与睾丸的解剖因素有一定关系，如睾丸背侧附着点的系膜过长或者隐睾均易发生扭转。 精索扭转宜尽早诊断并且行手术重定固定，如缺血时间过长则致睾丸坏死。
扭转造成睾丸损伤的机制容易理解。循环障碍、静脉闭塞导致睾丸充血、肿胀，如果拖延下去，静脉血栓形形形成，最后动脉栓塞而组织坏死。睾丸受损害的程度与两个因素有关，即扭转的程度和持续的时间。在症状初起后4h应尽快手术探查。睾丸缺血12h后，坏死几乎不能幸免。
精索扭转发病急骤，来势凶猛，患病一侧睾丸和阴囊会剧烈疼痛。扭转初起时疼痛还局限在阴囊部位，以后会向下腹和会阴部发展，同时还会伴有呕吐、恶心或发热，阴部出现红肿、压痛。由于精索也随之扭转，精索内的血管被阻断，睾丸缺乏血液供应，如不及时治疗，睾丸会发生缺血性坏死，颜色发黑，逐渐萎缩以致功能丧失。精索扭转的临床表现主要是痛、肿。如果是发生在小儿，诊断往往更不容易，一般小儿会有不明原因的厌食，躁动不安，病情一般发展较快，有时往往因为没有确定诊断而延误治疗，给患者造成不必要的伤害。
睾丸肿大上移，呈横位是本病特异性体征，触痛明显，精索呈麻绳状扭曲、缩短。托起阴囊或移动睾丸时疼痛不减或加剧即Prehn征阳性。睾丸附睾均肿大、界限不清。透光试验阴性。
如果对精索扭转有警惕性，结合病史，发病年龄，体格检查，必要时再辅以多普勒超声，放射性核素检查，及时做出正确的诊断，应无太大困难。
手术是可靠有效的精索扭转治疗方法，不仅可以治疗发生扭转的睾丸，还可以预防健康一侧睾丸发病。一般手术中除了对扭转的睾丸进行治疗外，通常健康一侧的睾丸也要进行固定，因为两侧的发病几率往往相似，一侧发病，另一侧或早或晚也会发病。
如果精索扭转病人能在4～8h内手术，并且行对侧睾丸固定术。精索扭转的预后良好。在出现更加有效和更加实用的方法来预防缺血性睾丸自体免疫之前，最好的办法可能还是切除损害的睾丸。
疾病名称
精索扭转
英文名称
torsion of testis
精索扭转的别名
torsion of spermatic cord；睾丸扭转
分类
ICD号
N44
流行病学
精索扭转可发生在任何年龄，12～18岁之间的青春期最常见，据统计，＜25岁的发病率为1∶4000，在此之后，逐渐减少。精索扭转也可发生在新生儿期。
在1组160例精索扭转的资料中，多数精索扭转病例发生在青春期，2/3的病例在10～20岁之间。第2个发病的高峰是新生儿期（出生后4周内），多发生在出生后的最初几周，表现为阴囊增大，水肿、发红，此与扭转导致的局部充血有关。出生过程或助产手法不当是否能引起精索扭转，尚不清楚。此种情况在出现并确认精索扭转时，往往已超过24h，多数睾丸已经坏死。
病因
精索扭转可能与解剖畸形或发育不全有关，如睾丸鞘膜囊过分宽大、精索过长或睾丸下降不全等。有时外力不明显，甚至在睡眠中也可以发病，可能系睡眠中迷走神经兴奋、提睾肌随睾丸阴茎勃起而强烈收缩所致。外阴部的外伤、剧烈运动甚至天气寒冷使提睾肌痉挛或体位突然改变等亦可引起睾丸过度活动，诱发精索扭转。
发病机制
扭转造成睾丸损伤的机制容易理解。循环障碍、静脉闭塞导致睾丸充血、肿胀，如果拖延下去，静脉血栓形形形成，最后动脉栓塞而组织坏死。睾丸受损害的程度与两个因素有关，即扭转的程度和持续的时间。1961年，Sonde和Lapides动物试验证明，精索完全旋转4周，2h即可产生睾丸组织的不可逆改变，而旋转1周（360°），12h或更长时间未对睾丸产生不良影响。临床病例证据证实：在扭转持续4h后可以看到后期的睾丸萎缩。如果扭转后12h没有救治，多数睾丸将发生萎缩。但这种情况也有很大的不确定性。有些病人是间隙性的和自愈性的扭转，未造成睾丸损伤，而另一些病人可能迅速出现完全的血管梗死，并且很快出现睾丸的损伤和坏死。总之，在症状初起后4h应尽快手术探查。睾丸缺血12h后，坏死几乎不能幸免。
精索扭转的临床表现
症状
精索扭转发病急骤，来势凶猛，患病一侧睾丸和阴囊会剧烈疼痛。扭转初起时疼痛还局限在阴囊部位，以后会向下腹和会阴部发展，同时还会伴有呕吐、恶心或发热，阴部出现红肿、压痛。由于精索也随之扭转，精索内的血管被阻断，睾丸缺乏血液供应，如不及时治疗，睾丸会发生缺血性坏死，颜色发黑，逐渐萎缩以致功能丧失。
精索扭转的临床表现主要是痛、肿。如果是发生在小儿，诊断往往更不容易，一般小儿会有不明原因的厌食，躁动不安，病情一般发展较快，有时往往因为没有确定诊断而延误治疗，给患者造成不必要的伤害。
检查
睾丸肿大上移，呈横位是精索扭转特异性体征，触痛明显，精索呈麻绳状扭曲、缩短。托起阴囊或移动睾丸时疼痛不减或加剧即Prehn征阳性。睾丸附睾均肿大、界限不清。透光试验阴性。
实验室检查
辅助检查
1.多普勒超声检查：睾丸血流减少。
2.放射性核素99m锝（99mTc）睾丸扫描：显示扭转侧睾丸血流灌注减少，呈放射性冷区。诊断准确率达94%，被公认为是最可靠的辅助诊断措施。
3.超声波检查和CT扫描：在判明睾丸是否肿胀，急性鞘膜积液，阴囊水肿，嵌顿疝方面有帮助，但在鉴别精索扭转和附睾睾丸炎方面不可靠。
诊断
如果对精索扭转有警惕性，结合病史，发病年龄，体格检查，必要时再辅以多普勒超声，放射性核素检查，及时做出正确的诊断，应无太大困难。
鉴别诊断
急性睾丸炎及附睾炎
可有睾丸疼痛等症状，伴发热、白细胞增高。多见于成人，发病较慢，疼痛症状较轻。
嵌顿疝
病人既往有腹股沟斜疝的病史。腹股沟斜疝嵌顿时，阴囊部可有剧烈的疼痛，并伴有明显的压痛。腹部也有压痛，且伴有恶心呕吐、停止肛门排便及排气等症状。听诊可闻及肠鸣音亢进、有气过水声。睾丸及附睾检查无异常。
输尿管结石
表现为突发性腰腹部绞痛，并可放射至股部、会阴部、阴囊，伴恶心、呕吐，但阴囊及其内容物均正常。
睾丸附件扭转
睾丸附件扭转的临床症状与精索扭转相似，也可发生恶心、呕吐、腹部不适的症状。发病一般较缓和，在一两天内逐渐加重，但也有疼痛剧烈、急性发作的。体格检查可在睾丸的上极触及肿块。卧床休息、应用非激素类抗炎药物、托起阴囊可使症状得到缓解。
阴囊血肿
这类病人主要有明显的外伤史。
鞘膜积液
这是一种慢性发展的疾病，一般情况下不会很痛。
还应与精索静脉曲张、特发性阴囊水肿、脂肪坏死、病毒感染相鉴别。
预后
如果精索扭转病人能在4～8h内手术，并且行对侧睾丸固定术。精索扭转的预后良好。随着对此病变警惕性的提高和紧急处置意识的增强，睾丸救治率在过去10余年中已有极大地提高。已有报道成功的救治率在81%以上，只是这种成功率是源于术中部分外科医师的主观判断。要评估真实的救治率，还需术后的长期随访。
目前的随访研究结果并不令人乐观。有统计，扭转复位手术后2年，发生睾丸萎缩者达2/3，其萎缩的程度与扭转持续的时间相关。对80%～94%的单侧精索扭转的病人进行生精功能的评估，精液分析结果发现，其精液量，精子计数，活力，成活率方面都显示异常。这表明对侧睾丸也存在功能异常。而在已经切除扭转损伤睾丸的病人中，对侧睾丸活组织检查和精液分析，多数显示在正常范围。这提示保留了缺血损害的睾丸，可能会对健侧睾丸的生精功能造成损害。有作者认为，精索扭转时，某种蛋白质可能释放入循环系统，导致抗睾丸抗体产生，这种抗体可能损害健侧睾丸。这种睾丸的自体免疫理论仍是假说，还需要更加精细的免疫反应试验来验证。也有学者认为睾丸功能不良，可能在扭转发生之前就已存在，而组织学的变化可能显示的是睾丸原有的异常。
因此，在出现更加有效和更加实用的方法来预防缺血性睾丸自体免疫之前，最好的办法可能还是切除损害的睾丸。
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