经食管心房调搏负荷试验
操作名称
经食管心房调搏负荷试验
经食管心房调搏负荷试验的适应证
1967年，Sowton首先用人工起搏法通过增加病人的心率诱发心肌缺血诊断冠心病。1984年，Chapman采用经食管心房调搏进行心脏负荷试验成功之后不久，国内学者便用此法诊断冠心病。目前已成为一种较常用的心脏负荷试验方法。
准备
3.仪器设备准备
（1）电极：食管电极导管有三种类型。
①双极、四极电极：双极电极相距3cm极宽0.5cm。四极电极距3cm，2cm和1.5cm。一般有F6～F7电极，导管顶端为正极，电极导管经鼻孔插入。
②丸状电极：嘱受试者将“丸”吞下，尾线与心电图机和程控心脏刺激仪相连。
③气囊电极：消毒后经口腔插入食管，直达胃部，先将远端气囊充气。回抽导管，使气囊恰好卡在胃贲门之下，然后将另一气囊充气置左房水平，分别连接各点状电极，记录食管内心电图，选择心房电位最高的电极作为刺激电极，其余电极作为参照电极。
（2）程控心腔刺激仪：输出脉冲宽度为2～10ms，可调节输出脉冲幅度0～40V，亦可调正；频率可调正。能发放基础刺激S1和早搏刺激S2、S3、S4及S5。
（3）常规心电图机，心脏监护仪，有条件应配备多导生理记录仪。
（4）心脏除颤器，备急救用。
4.试验前3日停服影响心脏供血与节律的药物。
机制
将食管电极插至相当于左房水平的食管前壁，用程控调搏仪释放脉冲，刺激心房而增加心率，增加心脏作功负荷和心肌氧耗量。使冠脉狭窄者供氧与需氧失衡显示出心肌缺血的表现，诊断冠心病。
试验方法
2.首先描记常规12导联体表心电图以备对照，并测静息卧位血压。
3.置入食管电极导管
（1）电极准备：食管电极导管应用75%酒精浸泡半小时，然后用生理盐水冲洗，备用。
（2）电极置入：将电极导管远端涂以液体石蜡，从受试者鼻孔插入（丸状电极和气囊电极径口），到达咽部时令受试者做吞咽动作，可使用电极导管顺利抵达食管。
（3）电极定位
①根据电极长度定位：从鼻孔到左房的距离为30～40cm。鼻孔到食管左房切迹的距离可采用下列公式进行计算：
电极长度＝[[[身高]]（cm）＋200]÷10或
电极长度＝7.27＋0.18×身高或鼻孔到左室的距离，电极长度＝身高（cm）×2.36%
②根据食管心电图图形定位：食管心电图的P波，先正后负，振幅高大，QRS波群呈Qr型或QR型，T波倒置，这种特征性心电图，是食管电极导管位置良好的最可靠的指标（图1）。
如图型不佳，可进或退少许，直至满意为止。P波的电压比形态的定位意义重要。固定导管，用15V电压起搏，逐渐递增脉冲电压，脉宽为3～5mm，以最低电压夺获心房，进行心房起搏。
（4）方法：将食管导管经口或鼻腔插入食管，然后定位，根据心房心电图形及导管插入的深度判定导管深浅位置。①心房上区：电极深度为25～30cm，P波倒置，QRS波群呈Qr型，T波倒置。②心房区：电极深度为30～35cm，电极在心房中部，P波先正后负，振幅高大，QRS波群呈Qr或QR型，T波倒置，电极在心房下部P波则高尖。③移行区：电极在心房与心室移行处，深度为35～40cm，P波双向或直立，振幅较小，QRS波群呈QR或Qr型，T波双向或倒置。④心室区：电极位于左室背面，电极深度为40～50cm，P波直立，振幅小，QRS波群较大，类似V5～V6导联，QRS波群可呈R型、RS型或qR型，T波直立（图1）。食管导管插入后，用心电图机夹住食管插头的电极，可以观测心电图P波信号。然后进行程序刺激，刺激频率从高出自身心率20次/min左右，脉宽为2～10ms（一般为10ms）。
（5）心房调搏：用S1～S2刺激法递增刺激心房，频率依次为70、90、110、130、150次/min，心腔内起搏，每级持续3分钟，食管法仅需15～30秒。
（6）心电图记录：每级调搏中与完成调搏后分别于即刻、2、4、6分钟描记V6～V3，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联体表心电图。起搏过程中每2分钟测血压1次。
（7）文氏型阻滞的处理：如遇到因文氏型阻滞，导致起搏频率不能如数下传心室，心室率不能超过130次/min，可静脉注射阿托品1mg，以求加速房室传导而达到预期心率。
（8）心房调搏中止指标
①ST段下降＞2mm；
②典型心绞痛发作；
③严重心律失常（室速、室扑或室颤）；
④收缩压下降＞2.67kPa（20mmHg）或达到预期心率。
结果诊断
阳性标准：
1.冠心病
（1）以R波为主的导联上ST段水平型或下斜型下降＞1.0mm，持续0.08s；
（2）典型的心绞痛发作；
（3）严重心律失常（频繁发作，多源性室早还应结合有无ST段改变及当时的症状来判定）；
（4）收缩压下降＞2.67kPa（20mmHg）。
2.病态窦房结综合征的诊断标准如下：
（1）病态窦房结综合征：以下4项之一即为病态窦房结综合征：
①窦性停搏，停搏时间持续2s以上；
②窦房传导阻滞；
③明显的、长时间（间歇或持续的）窦性心动过缓，心率在50次/min以下；
④窦房结恢复时间（SNRT）1400～1500ms者为可疑阳性，＞1500ms者为阳性，＞2000ms（2s）者为肯定阳性。
①慢速率心房纤颤、室性速率（非药物引起）不快（70～80次/min）；
②窦性心动过缓、心率在50次/min以下者；
④阵发性结性心动过速；
⑤50岁以下患者窦房结恢复时间达到1400ms以上者。
注意事项
1.插入食管导管时，密切监测病情变化，准确判断导管插入的深浅位置。
2.试验前应准备好抢救措施。应备有急救设备、抢救药品。抢救仪器设备应定期检查。预先制定好一旦发生心脏急性事件时的处理方案。
